王瑋 趙戰(zhàn)威

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院藥劑科，威海 264400

通信作者：王瑋，Email：WW20062501056@163.com

造影劑腦?。╟ontrast-induced encephalopathy，CIE）是血管介入治療后的一種罕見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［1］，其多在造影劑使用后短時間內(nèi)出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)主要包括頭痛、嘔吐、皮質(zhì)盲、癲癇發(fā)作、短暫性全面遺忘癥以及小腦功能障礙等局灶性神經(jīng)功能障礙［2］。碘佛醇因在安全性及價格方面的優(yōu)勢被普遍應(yīng)用于臨床，本文報道1 例應(yīng)用碘佛醇致短暫性記憶缺失為表現(xiàn)的CIE，以期為臨床工作中此類情況的診治提供參考。

病例資料

患者，男，67歲，曾在外院行冠脈支架置入術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)。此次因發(fā)作性右下肢無力半天于2021-10-21 入院，入院查體：體溫36.8 ℃、心率 78 次/min、呼吸 18 次/min、血壓左 140/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、右148/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，啰音（-），心律絕對不齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，精神正常，言語流利，智能正常。眼球震顫（-），雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，無感覺障礙，腱反射（++），病理征（-），頸軟。入院診斷：1、短暫性腦缺血發(fā)作？2、冠心病，3、心房顫動，4、高血壓病2 級（極高危）等。入院后完善相關(guān)檢查：頭顱CT 示老年性腦改變，心電圖示心房纖顫，頸部血管彩超示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成，心臟彩超示左房增大，室間隔略厚，檢查中房顫，雙下肢動脈彩超示雙下肢大動脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊形成，腰椎CT 示椎管變窄、腰椎退行性改變，肌電圖示神經(jīng)源性改變。2021-10-22 行血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 3.41×109/L；肝功能：總膽紅素26 μmol/L，直接膽紅素9.2 μmol/L；血凝常規(guī)6項：抗凝血酶Ⅲ71.6%，凝血酶時間61.2 s；血沉、尿常規(guī)、甲狀腺功能五項、血生化、血脂、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽、普通感染性疾病篩查、大便常規(guī)基本正常。入院后給予阿司匹林腸溶片、阿加曲班抗栓，銀杏葉提取物改善循環(huán)，阿托伐他汀鈣調(diào)節(jié)血脂以及其他對癥支持處理。為進(jìn)一步明確腦血管情況，于2021-10-25 12：30行腦動脈造影術(shù)，術(shù)中應(yīng)用碘佛醇注射液135 ml，術(shù)后安返病房。2021-10-25 約22：00 出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，部分記憶缺失，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無言語不清及肢體無力，無發(fā)熱、畏寒。查體：意識清，精神一般，言語較清，記憶力、計算力下降。眼球震顫（-），雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，無感覺障礙，病理征（-），頸軟。復(fù)查頭顱CT：老年腦改變?？紤]造影劑引起的不良反應(yīng)，囑多飲水，加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg（靜脈點滴，1 次/d）抗炎及0.9%氯化鈉注射液500 ml（靜脈點滴，1 次/d）補液治療，停用阿加曲班改低分子肝素抗凝，高壓氧療改善腦功能等治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。2021-10-28 反應(yīng)遲鈍、記憶力下降較前有所改善，無頭痛、頭暈，無言語不清及肢體無力。2021-11-03 患者出院，繼續(xù)服用利伐沙班片、阿托伐他汀鈣片等1 周，1 周后復(fù)診。

討 論

該患者因發(fā)作性右下肢無力半天入院，入院后應(yīng)用抗血小板、調(diào)脂、活血化瘀等藥物治療，4 d 后應(yīng)用碘佛醇注射液行腦動脈造影術(shù)，術(shù)后約10 h 出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，部分記憶缺失。根據(jù)藥物不良反應(yīng)Naranjo 概率評分表［3］，碘佛醇的Naranjo 概率評分為 6 分，該患者的記憶障礙與碘佛醇的因果關(guān)系判定為“很可能”。

造影劑腦病最早的報道是1970年的1例冠狀動脈造影患者發(fā)生的皮質(zhì)性失明，皮質(zhì)盲是CIE 最常見的臨床癥狀，早期文獻(xiàn)報道其發(fā)生率在0.3%～2.9%［4］。目前臨床常用的造影劑為非離子型，如碘海醇、碘佛醇等，其不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于離子型［5］，其誘發(fā)腦病的發(fā)生率僅在0.3%左右［6］。Zhang等［7］回顧性分析了2 646例使用碘佛醇的患者，僅有7 例患者發(fā)生CIE（0.26%），而碘佛醇組最常見的不良反應(yīng)為視覺障礙（71.43%），未見記憶障礙相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。但是有文獻(xiàn)報道，1例碘海醇導(dǎo)致的以短暫性記憶喪失為表現(xiàn)的造影劑腦病，患者既往有糖尿病、高血壓史，患者在首次介入手術(shù)時未出現(xiàn)CIE 癥狀，再次復(fù)診后出現(xiàn)CIE，患者突然出現(xiàn)記憶喪失，以逆行性遺忘為主，考慮可能與短期內(nèi)再次接觸大量造影劑有關(guān)［8］。另有文獻(xiàn)報道，1例碘帕醇致部分記憶喪失，患者既往有高血壓史，考慮可能是患者的合并用藥減少了碘帕醇排泄，增加蓄積，從而增加造影劑腦病的風(fēng)險［9］。因此，在臨床中遇到血管造影術(shù)后出現(xiàn)記憶缺失的病例，需要考慮CIE 的可能。目前認(rèn)為男性、高齡、高血壓和糖尿病病史、大腦功能受損、腎功能受損，以及大劑量使用碘造影劑是CIE 的高危因素［10］。而慢性高血壓可使腦血管自身調(diào)節(jié)能力及血腦屏障受損，被認(rèn)為是對比劑腦病最重要的危險因素［11］。另文獻(xiàn)報道認(rèn)為造影劑腦病神經(jīng)功能缺損發(fā)生的時機與造影劑劑量呈正比，患者應(yīng)用造影劑的劑量多在 80～400 ml［12］。本文患者為 67 歲男性，既往有高血壓病史，本次應(yīng)用碘佛醇注射液135 ml，屬高危人群，更易出現(xiàn)造影劑腦病。CIE 的癥狀缺乏特異性，臨床上很難及時準(zhǔn)確診斷，影像學(xué)檢查只能用于排除性診斷，以明確是否存在出血或栓塞，陰性結(jié)果并不能排除CIE［13］。有文獻(xiàn)報道，造影劑引起的神經(jīng)毒性可能并不出現(xiàn)與CIE 相關(guān)的典型影響學(xué)癥狀［14-15］。而CIE 主要是以對癥支持治療為主，靜脈補液水化是最主要的治療手段［13］；采用藥物減輕患者腦水腫，適當(dāng)激素治療，控制癲癇，如出現(xiàn)其他并發(fā)癥，對癥處理［16］。該患者CT 未見明顯影像學(xué)改變，而患者及時應(yīng)用激素抑制炎性反應(yīng)，并且積極靜脈補液，促進(jìn)藥物排泄、記憶缺失等癥狀有所好轉(zhuǎn)。

隨著神經(jīng)血管內(nèi)介入治療更多地應(yīng)用于臨床，應(yīng)重視造影劑腦病發(fā)生的可能。在臨床中遇到血管造影術(shù)后出現(xiàn)記憶缺失的病例，需要考慮CIE 的可能，該病為自限性疾病，經(jīng)過及時的診斷和治療，多數(shù)患者一般預(yù)后良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突