張傳澤 楊曉朝 彭如一 謝永燦 邢專 陳樸區(qū)

羅定市人民醫(yī)院普外科，云浮 527200

混合痔是肛腸科常見病和多發(fā)病，多由內(nèi)痔、外痔相互融合作用所致，主要臨床表現(xiàn)為異物感、肛門腫物、肛門部疼痛不適、便血等，其發(fā)生的原因大部分與久坐、久立、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘等有關(guān)，具有患病率高、復(fù)發(fā)率高等諸多特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量［1-3］。痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）為治療混合痔的常用微創(chuàng)術(shù)式［4］。RPH 將膠圈套扎應(yīng)用于環(huán)狀混合痔的治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，微痛微創(chuàng)，不遺留明顯手術(shù)痕跡，由于其保留了肛墊，保護(hù)肛管功能，有效減少肛墊組織損傷，并且顯著避免了切除肛墊的并發(fā)癥，能夠同時(shí)聯(lián)合其他方法，也不影響患者后繼治療等優(yōu)勢(shì)［5］。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M 術(shù)）可以有效對(duì)患者的外痔及內(nèi)痔實(shí)施科學(xué)有效處理，操作簡(jiǎn)易，療效可靠，相對(duì)損傷較小，具有顯著的治療效果［6］。本課題研究運(yùn)用RPH 聯(lián)合M-M 術(shù)治療混合痔，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇 2016 年 1 月 1 日至 2020 年 3 月 1 日羅定市人民醫(yī)院普外科收治的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者145 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；⑵符合Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；⑶可耐受RPH、M-M 術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證的患者；⑷經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無好轉(zhuǎn)，療效不明顯的患者，依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、造血系統(tǒng)、直腸惡性腫瘤、心腦血管疾病等嚴(yán)重疾病的患者；⑵特異性感染、急性感染者和嵌頓型痔患者；⑶具有精神病，處于月經(jīng)期、妊娠或哺乳期婦女；⑷依從性差，未積極配合治療，有手術(shù)禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組70 例，男30 例，女40 例，年齡22～66（44.97±9.86）歲，病程 1～6（3.62±1.31）年；觀察組75 例，男32 例，女43 例，年齡23～68（45.83±10.27）歲，病程1～5（3.59±1.24）年。兩組患者年齡、性別、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)羅定市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

2、方法

2.1、術(shù)前準(zhǔn)備 ⑴心理干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬介紹病情，掌握及了解手術(shù)原理、手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，仔細(xì)講解手術(shù)前后而應(yīng)該注意的事項(xiàng)，與患者進(jìn)行友好的溝通與交流，徹底消除患者緊張、憂郁、恐懼不安等負(fù)面情緒，讓患者保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑵術(shù)前檢査：所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、胸片、腹部及泌尿系彩超，對(duì)存在問題的患者做電子結(jié)腸鏡等檢查，并排除手術(shù)禁忌證。⑶備皮灌腸：所有患者手術(shù)當(dāng)天早上實(shí)施術(shù)區(qū)備皮，并以溫度為25～30 ℃的肥皂水500～1 000 ml 灌腸，灌腸后并指導(dǎo)患者多走動(dòng)，同時(shí)按摩腹部，盡量排空大便。

2.2、對(duì)照組 給予傳統(tǒng)的M-M 術(shù)治療，釆用腰俞穴麻醉，患者取膀胱截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管直腸下端。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免術(shù)后感染。鉗拉外痔頂部，從外痔外緣向肛管內(nèi)作“V 形”切口，切開皮膚至齒線。血管鉗提起皮瓣，鈍性或銳性剝離外痔靜脈叢至齒線。提起已游離外痔，用血管鉗鉗夾相對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔基底部。鉗夾時(shí)需注意對(duì)合外痔切口，使之平整、呈放射狀。圓針號(hào)絲線在血管鉗下作“8”字縫合，雙重結(jié)扎。如結(jié)扎內(nèi)痔較大，可剪除部分殘端。同法處理其他部位的痔核。檢查無活動(dòng)性出血，對(duì)合創(chuàng)面。術(shù)畢肛內(nèi)塞入凡士林紗條，塔型紗布?jí)浩裙潭ā?/p>

2.3、觀察組 采用RPH 聯(lián)合M-M 術(shù)治療，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免術(shù)后感染。首先行RPH，其中包括2 種操作方法；痔塊基底部套扎法：在距齒狀線上方的痔塊基底部黏膜上直接套扎，主要用于輕度、脫垂不嚴(yán)重的內(nèi)痔；痔上黏膜套扎法：在距齒狀線上方的直腸下端黏膜上直接套扎。對(duì)于脫垂明顯的中重度內(nèi)痔痔核，可以采取痔塊基底部套扎法聯(lián)合痔上黏膜套扎法進(jìn)行套扎治療，可按照手術(shù)聯(lián)合不同方式分為串聯(lián)式或倒三角套扎法；當(dāng)患者麻醉成功后，選擇膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管直腸下端，人工擴(kuò)肛并置入復(fù)合式廣角肛窺器，顯露并觀察齒狀線及內(nèi)痔痔塊分布，再次以碘伏消毒直腸下端及肛管，將自動(dòng)痔瘡套扎器連接負(fù)壓吸引器，檢查氣密性后，將槍管前方的萬(wàn)向頭端扭轉(zhuǎn)，使之呈45°角，對(duì)準(zhǔn)并接觸預(yù)定套扎的組織，打開負(fù)壓吸引器的開關(guān)，抽吸黏膜組織進(jìn)入槍管內(nèi)，在實(shí)施手術(shù)過程中可以輕輕按壓、提拉槍管，盡量避免吸入肌層組織，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到并維持在范圍時(shí)，拇指轉(zhuǎn)動(dòng)槍體上的棘輪，將膠圈推出，同時(shí)將目標(biāo)組織牢牢套住，然后打開套扎槍手柄上的負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放負(fù)壓，輕輕晃動(dòng)套扎槍管并將其取出，這時(shí)可以看見被套扎的組織，約小指末節(jié)大小，即完成一處套扎。較大內(nèi)痔的套扎部位一般選在痔核脫出或出血明顯的痔上黏膜處，較小的內(nèi)痔可直接行痔塊基底部套扎，一般套扎不超過3 個(gè)部位。完成套扎術(shù)后，觀察痔核回縮情況，如對(duì)于較大回縮不良的痔核可以根據(jù)前法行M-M 術(shù)，同時(shí)處理對(duì)應(yīng)位的外痔部分。術(shù)畢肛內(nèi)塞入凡士林紗條，塔型紗布?jí)浩裙潭ā?/p>

2.4、術(shù)后處理 所有患者術(shù)后平臥2 h，進(jìn)食流質(zhì)2 d；運(yùn)用抗生素靜脈滴注3 d 預(yù)防感染；術(shù)后第1 天起口服聚乙二醇散或中藥三仁湯加減保持大便通暢，質(zhì)軟易排出；對(duì)腹瀉的患者則不給予潤(rùn)腸劑、緩瀉劑及中藥，改為蒙脫石散或雙歧桿菌活菌制劑予以對(duì)癥處理；所有患者進(jìn)行便后局部中藥熏洗；所有患者無特殊情況，7 d內(nèi)不做指檢或鏡檢。

3、觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。⑵療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。①治愈：患者的痔核全部萎縮及臨床癥狀完全消失；②好轉(zhuǎn)：患者的臨床癥狀明顯改善，痔核明顯縮小或萎縮不全；③未愈：患者的臨床癥狀、體征均無變化。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。⑶觀察并記錄兩組患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及6 個(gè)月復(fù)發(fā)率。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 23.0 計(jì)算分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)結(jié)果采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（均P<0.05），見表1。

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者圍術(shù)期指標(biāo)結(jié)果情況（）

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者圍術(shù)期指標(biāo)結(jié)果情況（）

注：對(duì)照組外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療

組別觀察組對(duì)照組t值P值創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）5.94±2.68 8.86±4.95 5.986<0.001例數(shù)75 70手術(shù)時(shí)間（min）16.35±4.08 23.49±4.72 7.135<0.001術(shù)中出血量（ml）8.46±3.09 14.18±5.97 6.372<0.001

2、臨床療效

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組總有效率為100.00%（75/75），對(duì)照組為 100.00%（70/70），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者臨床療效比較[例（%）]

3、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

觀察組術(shù)后隨訪3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率2.67%（2/75）及6個(gè)月復(fù)發(fā)率1.33%（1/75），明顯低于對(duì)照組的10.00%（7/70）、7.14%（5/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[例（%）]

討 論

隨著人們生活水平逐漸提高，飲食上大部分喜愛有味道麻辣的食物，熬夜及作息時(shí)間的不規(guī)律，從而引起肛腸疾病的發(fā)生率不斷上升，導(dǎo)致患者肛裂、肛瘺以及痔瘡的發(fā)生率很高。痔瘡是一種臨床上較常見的肛腸疾病，肛腸疾病中98.09%伴隨痔病癥狀，可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔3 種。其臨床表現(xiàn)為肛門以及直腸處?kù)o脈腫脹，主要是便血、疼痛、瘙癢、肛門不適、肛門異物感及肛門墜脹等主要癥狀，混合痔的發(fā)病率較高，可達(dá)50%以上，嚴(yán)重者能夠引起痔嵌頓，從而導(dǎo)致患者劇烈疼痛［9-10］。Ⅲ～Ⅳ度混合痔是肛腸外科較為復(fù)雜且嚴(yán)重的疾病，傳統(tǒng)的M-M 術(shù)或PPH 是過去臨床較為常用的一種方法。但該手術(shù)存在諸多局限性，對(duì)患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)愈合慢、出血、感染、肛門失禁等并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高。

傳統(tǒng)M-M 術(shù)由Milligan-Morgan 于1937 年改進(jìn)并廣泛應(yīng)用于臨床，并慢慢成為治療混合痔的主流術(shù)式之一，以其操作簡(jiǎn)單、療效可靠，相對(duì)損傷較小等優(yōu)勢(shì)為絕大多數(shù)專家及學(xué)者所認(rèn)可，但同樣存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多以及患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、失禁、尿潴留、肛門狹窄、肛門滲漏等缺點(diǎn)［11］。M-M 術(shù)可以分成2個(gè)部分：一是對(duì)外痔的剝除，通過“V 形”放射狀切口的剝除對(duì)外痔部分實(shí)施科學(xué)的處理；二是在剝離的外痔與內(nèi)痔交界處的基底部鉗夾內(nèi)痔部分并“8字”結(jié)扎內(nèi)痔痔核，最后將較大的痔核殘端剪除。該術(shù)式對(duì)外痔部分的治療通過剝離剔除并最終靠創(chuàng)面生長(zhǎng)進(jìn)而瘢痕愈合達(dá)到治愈，而內(nèi)痔部分治療的機(jī)理則是依靠線圈的結(jié)扎持續(xù)性阻斷血供，讓患者的內(nèi)痔痔核缺血并液化壞死，最終脫落形成一個(gè)小的創(chuàng)面再通過瘢痕修復(fù)，以纖維組織代替，從而達(dá)到治療痔的最終目的。M-M 術(shù)本身也有其局限性，受制于肛管皮膚的有限M-M 術(shù)在治療環(huán)狀混合痔時(shí)就較為困難［12］。

RPH 是在傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)上改良的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單，使用安全，療效確切。它兼顧了肛墊下移學(xué)說及靜脈曲張學(xué)說這2 種理論發(fā)病機(jī)制。其主要原理是利用負(fù)壓吸引裝置將痔核和痔核上的黏膜組織吸入到套扎槍管中，再采用彈力線對(duì)基底部進(jìn)行結(jié)扎。通過阻斷痔核血供和上提肛墊而達(dá)到治療痔瘡的目的［13］。RPH可以分為痔區(qū)黏膜套扎及痔上黏膜套扎，是以肛墊下移學(xué)說為理論基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的一種痔的治療方法，是從傳統(tǒng)的膠圈套扎法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的［14］。

M-M 術(shù)與RPH 的聯(lián)合療法是先通過RPH 負(fù)壓吸引套扎，對(duì)痔上黏膜和/或痔區(qū)黏膜進(jìn)行處理，取二者之長(zhǎng)，互補(bǔ)不足，最大程度上保留了肛周正常組織，保護(hù)了肛門的精細(xì)控便功能，找到了保留正常組織和去除病灶治愈痔病的平衡點(diǎn)，一定程度上為患者規(guī)避了遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。行RPH 后其提升效果使小的痔核回縮，繼而行M-M 術(shù)時(shí)只針對(duì)較大痔核進(jìn)行手術(shù)處理。RPH操作部分，通過橡膠圈的彈性勒割，使直腸下端痔上的黏膜緊縮，并與肌層粘連固定，上提并固定肛墊，部分阻斷痔瘡血供，減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使痔塊萎縮，從而既保留了重要的肛墊組織，又糾正了肛墊的脫垂。而通過行M-M 術(shù)，一方面可對(duì)RPH 無法處理的外痔部分進(jìn)行剝除并依靠創(chuàng)面生長(zhǎng)修復(fù)愈合；另一方面，針對(duì)較大混合痔內(nèi)痔部分的“8字”縫扎，使其缺血并液化壞死脫落，也克服了RPH 不能完全處理較大內(nèi)痔的劣勢(shì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組；兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后隨訪3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及6 個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。葉竹平［6］研究結(jié)果顯示：自動(dòng)彈力線痔瘡套扎器聯(lián)合M-M 術(shù)可以顯著促進(jìn)患者身體快速恢復(fù)，有效緩解患者術(shù)后疼痛，具有更高安全性。沙巴義丁·吐爾遜和買爾旦·阿不都哈力克［15］研究結(jié)果表明：RPH 聯(lián)合M-M 術(shù)臨床療效明顯好于單純M-M 術(shù)，且不良反應(yīng)較少。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，RPH 聯(lián)合M-M 術(shù)治療混合痔療效肯定，有效縮短手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，值得臨床大力推廣應(yīng)用。