陳慧勇 李偉玲 萬仁平 黃淼龍 王林輝 劉靜聽 廖洪亮 甘穩(wěn)

1汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院胸外科，韶關(guān) 512026；2汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院病理科，韶關(guān) 512026

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的比例越來越高，如何將微創(chuàng)技術(shù)提高到一個新的高度是胸外科目前需要解決的問題，快速康復(fù)理念在這一背景下應(yīng)運而生，胸外科醫(yī)師在追求療效的同時，更注重微創(chuàng)、減輕術(shù)后疼痛、快速恢復(fù)。目前胸腔鏡切口選擇已從標(biāo)準(zhǔn)三孔逐步向單孔胸腔下手術(shù)轉(zhuǎn)變，在管道管理方面從多管向無管化轉(zhuǎn)變，包括最新的非插管全身麻醉（全麻）下胸腔鏡手術(shù)。而胸腔鏡手術(shù)術(shù)后常規(guī)需留置胸腔引流管，目的是起到排液、排氣的作用，但胸腔引流管也導(dǎo)致術(shù)后疼痛，如何減輕術(shù)后疼痛，無管化是胸外科微創(chuàng)技術(shù)的一個主要課題［1］。在不降低手術(shù)質(zhì)量的情況，我們希望創(chuàng)傷進一步縮小、提高患者手術(shù)體驗。無管化包含麻醉不插管、術(shù)后不留置胸管、尿管。目前國內(nèi)外很多中心開展非氣管插管下的胸科手術(shù)麻醉，取得較好的臨床效果［2-3］。以往在胸腔鏡下進行肺部分切除或縱隔腫瘤切除手術(shù)常規(guī)需留置胸腔引流管，隨著快速康復(fù)理念的深入及腔鏡技術(shù)的進一步提高，對于部分患者在進行胸腔鏡手術(shù)后不留置胸管變得可行［4］。已有國內(nèi)外開展胸腔鏡肺大泡切除及肺楔形切除術(shù)，術(shù)后不留置胸腔引流，手術(shù)療效與常規(guī)留置胸管相似，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生［5-6］。通過將單孔胸腔鏡與無胸管進行結(jié)合，更有利于胸腔鏡外科技術(shù)的提高。本研究回顧分析2019 年1 月1 日至2020 年11 月1 日粵北人民醫(yī)院胸外科行全麻雙腔氣管插管下單孔胸腔鏡肺楔形切除、肺大泡切除及縱隔腫瘤切除患者73 例，分為無胸管組（術(shù)中經(jīng)胸管排氣水檢測無漏氣直接縫合切口，不放置引流管）和常規(guī)胸管組（術(shù)中在手術(shù)切口肋間留置22號胸腔引流管）。

資料與方法

1、一般資料

回顧分析2019年1月1日至2020年11月1日粵北人民醫(yī)院胸外科行全麻雙腔氣管插管下胸科手術(shù)共1 480例，篩選出單孔胸腔鏡肺楔形切除、肺大泡切除及縱隔腫瘤切除患者112例，再次經(jīng)過納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共73例，其中男44 例、女 29 例，年齡 17～72 歲，分為無胸管組 34 例和常規(guī)胸管組39 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：可接受楔形切除術(shù)的性質(zhì)不明的孤立性肺結(jié)節(jié)；非老年性氣胸且肺大泡局限的患者；肺良性、肺惡性腫瘤、縱隔腫瘤患者，肺結(jié)節(jié)長徑<3 cm，縱隔腫瘤長徑<5 cm手術(shù)采取肺楔形切除或縱隔腫瘤切除；肺通氣功能檢查，第一秒用力呼氣容積（FEV1）≥1.2 L；肝腎功能、凝血功能正常患者；患者年齡≥16歲；能耐受手術(shù)，美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）行為狀態(tài)評分0～1 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)性疾病，不穩(wěn)定冠心??；嚴(yán)重肺氣腫；凝血功能異常；胸膜腔廣泛粘連；預(yù)計肺楔形切除體積超過所在肺葉1/2。

本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（SUMC-IRB-2018）；所有患者均知情同意且由患者或委托人簽署知情同意書。

2、方法

手術(shù)由同一手術(shù)組完成，手術(shù)切口選擇：肺楔形切除選擇第4/5肋間腋前線3 cm切口；縱隔腫瘤根據(jù)腫瘤位置選擇第4/5/6腋前線或腋后線3 cm 切口；手術(shù)操作完整后均經(jīng)于手術(shù)切口置入22 號胸腔引流管排氣，末端置入水中，囑麻醉醫(yī)師膨肺。（1）手術(shù)器械。30°storz 牌高清胸腔鏡，切口保護套，電鉤，吸引器，內(nèi)鏡彎軟圓鉗，內(nèi)鏡彎抓鉗，內(nèi)鏡切割縫合釘。（2）手術(shù)方法。雙腔氣管插管，單肺通氣，健側(cè)臥位，術(shù)者與扶鏡手同側(cè)，站于患者腹側(cè)，切口選在腋前線第4/5/6 肋間，長3 cm，置入切口保護套。手術(shù)完成后經(jīng)切口置入22號胸管，頭端置于胸膜頂，2-0抗菌微喬線連續(xù)縫合切口肌層，吸引器連接胸管尾端吸出大部分胸腔氣體，然后將胸管尾端置入水杯中，氣道壓力20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）膨肺持續(xù)排氣至無氣泡溢出，迅速拔除胸管并收緊肌層縫線，4-0 抗菌微喬線縫合皮下、皮膚。如經(jīng)膨肺仍有持續(xù)漏氣則進行常規(guī)留置胸管。（3）術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原；床邊胸片或胸部正位片。

3、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者基線資料及病種分布情況。（2）比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天數(shù)字評定量表（NRS）評分、術(shù)后第2 天NRS 評分、術(shù)后住院時間。（3）術(shù)后氣胸、肺不張、術(shù)后皮下氣腫、切口滲液、切口愈合不良、術(shù)后1個月隨訪氣胸發(fā)生率（氣胸通過胸部X線或胸CT判斷，氣胸定義：肺楔形切除術(shù)后肺壓縮>20%定義為氣胸，縱隔腫瘤切除術(shù)后肺壓縮>5%定義為氣胸）。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件1.2V 進行統(tǒng)計分析，計量資料不符合正態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示，行Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、患者基線資料及病種分布

兩組患者年齡、性別、病種分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者基線資料及病種分布比較

2、患者相關(guān)指標(biāo)及住院時間比較

所有患者無術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或多孔手術(shù)；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2 天NRS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后第1 天NRS 評分、術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)及住院時間比較

3、術(shù)后并發(fā)癥比較

無胸管組并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%（17/34），與常規(guī)胸管組 51.3%（20/39）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.012，P=0.913），見表3。

表3 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥比較

討 論

本研究為小樣本的回顧性研究，通過回顧入組2019 年1 月1 日至2020 年11 月1 日粵北人民醫(yī)院胸外科行全麻雙腔氣管插管下單孔胸腔鏡肺楔形切除、肺大泡切除及縱隔腫瘤切除患者，分為兩組，共計73 例，分為無胸管組：術(shù)中經(jīng)胸管排氣水檢測無漏氣直接縫合切口，不放置引流管；常規(guī)胸管組：術(shù)中在手術(shù)切口肋間留置22 號胸腔引流管。目的為比較接受單孔胸腔鏡手術(shù)患者，不留置胸管與留置胸管手術(shù)的安全性及并發(fā)癥，探索在選擇性人群中開展無胸管單孔胸腔鏡手術(shù)的安全性及可行性［7］。既往 Rocco 等［8］研究認(rèn)為單孔胸腔鏡治療氣胸的臨床效果與傳統(tǒng)三孔相當(dāng)，但在降低術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯優(yōu)勢。而也有學(xué)者認(rèn)為單孔胸腔鏡手術(shù)增加了對肋間損傷，反而加重了術(shù)后疼痛［9］，理由是鏡頭及操作器械均從同一肋間進入，加重了術(shù)中鏡頭及器械對肋骨及肋間軟組織的損傷，從而導(dǎo)致了疼痛加重。胸腔鏡手術(shù)后需常規(guī)留置胸腔引流管，目的是進行排氣及積液引流，但留置胸腔引流管同時也增加了術(shù)后疼痛，Bjerregaard 等［10］研究顯示由胸管刺激引起的疼痛是胸腔鏡術(shù)后疼痛的主要原因之一，切口數(shù)量多少也與疼痛明顯相關(guān)。對于胸腔鏡下縱隔腫瘤切除已被證明具有良好的安全性及有效性［11-13］，但對于縱隔腫瘤患者術(shù)后不留置胸管較少報道。有研究表明留置胸腔引流管可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)的損傷［14］。如何進一步減輕患者疼痛，快速康復(fù)理念是肺外科術(shù)后康復(fù)的重要組成部分［15］，不同手術(shù)方式對肺部手術(shù)患者生活質(zhì)量影響差異顯著［16］。其中胸腔引流管對術(shù)后快速康復(fù)有重要影響。有國內(nèi)年青學(xué)者使用中心靜脈導(dǎo)管替代胸腔引流管，取得了較好的臨床效果［17］。國外研究顯示，在做好充分術(shù)前評估及術(shù)后監(jiān)測下，合理篩選出部分需行肺楔形切除患者進行單孔胸腔鏡手術(shù)且不置胸管是安全可行的［18］。通過將單孔胸腔鏡與無管化技術(shù)的合理結(jié)合，可進一步減輕患者痛苦，加速術(shù)后康復(fù)。本研究無胸管組與常規(guī)胸管組手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組住院時間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示接受無胸管單孔胸腔鏡患者可縮短住院時間。兩組術(shù)后第1 天NRS 評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后第2 天NRS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是單孔留置胸管組多數(shù)患者在術(shù)后第1、2 天已拔除胸腔引流管，減輕了胸腔引流管引起的疼痛，證明不留置胸管可減輕患者術(shù)后疼痛，同時提示早期拔除胸腔引流管可緩解疼痛［19］。術(shù)后氣胸、胸腔積液、漏氣、切口愈合不良、皮下氣腫是胸腔鏡手術(shù)后常見并發(fā)癥［20］。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無胸管組氣胸發(fā)生率略高，但均為少量氣胸<20%，未進行臨床干預(yù)，術(shù)后1個月復(fù)查胸片氣胸均吸收。兩組皮下氣腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均為輕微皮下氣腫，分析原因可能是胸腔內(nèi)殘氣經(jīng)切口進入皮下引起，術(shù)后觀察無皮下氣腫加重情況發(fā)生，1個月后復(fù)查胸片皮下積氣吸收。兩組術(shù)后胸腔積液比對差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均為少量胸腔積液，未進行臨床干預(yù)。切口肌層采用2.0微喬縫合，皮膚采用4-0 微喬線皮內(nèi)縫合，免拆線，兩組患者均未發(fā)生切口愈合不良，目前臨床研究顯示，引流管大小與置管時間是導(dǎo)致切口愈合不良的主要因素；兩組患者均無術(shù)后肺不張發(fā)生。在本臨床研究中，對于無胸管組患者在胸管排氣水檢測時如發(fā)生持續(xù)漏氣，將被交叉到常規(guī)胸管組，這樣可最大程度保證患者安全，避免術(shù)后因氣胸再次行胸腔置管。在本研究中，我們沒有使用任何生物材料覆蓋肺創(chuàng)面來降低術(shù)后漏氣發(fā)生率，無胸管組術(shù)后有17.6%（6/34）患者出現(xiàn)術(shù)后氣胸，氣胸發(fā)生原因可能是術(shù)后殘留氣體、肺創(chuàng)面的少量漏氣及肺切除術(shù)后殘腔，但均為少量氣胸<20%，未給予干預(yù)措施，兩組術(shù)后1 個月復(fù)查胸片氣胸均吸收，通過該回顧分析證明對于不留置胸管引起的術(shù)后少量氣胸是安全可控的。Ueda 等［21］的162 例患者隊列研究顯示，在通過選擇接受肺部分切除患者術(shù)后不留置胸管是安全可行的，通過本中心小樣本的回顧性研究進一步證實部分接受肺楔形切除、肺大泡切除、縱隔腫瘤患者不留置胸管策略的安全性及可行性。對于選擇性開展無管單孔胸腔鏡技術(shù)，是安全可行的，有利于術(shù)后管理，減少非必要的胸腔引流，減輕患者術(shù)后疼痛、縮短平均住院日、快速康復(fù)，改善患者手術(shù)體驗。

本研究創(chuàng)新之處在于，基于回顧研究數(shù)據(jù)，進一步證實無胸管單孔全胸腔鏡用于臨床患者的有效性及安全性，可為該技術(shù)推廣及規(guī)范應(yīng)用提供理論依據(jù)。由于樣本量較小，加上患者的選擇偏倚，仍需大樣本，多中心的隨機研究進一步證實。