鄒婷 陳云 黃美凌 李娜 劉冰 楊帥

1廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510010；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科一區(qū)，廣州 510140

中期妊娠引產(chǎn)是指用醫(yī)學(xué)的方法人為終止孕13～27周末的妊娠［1-3］，我國(guó)將提高優(yōu)生優(yōu)育作為實(shí)施三孩生育政策及配套支持措施的重點(diǎn)任務(wù)之一［4］，且隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的注重及醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們也越來越認(rèn)同優(yōu)生優(yōu)育的觀點(diǎn)［5-6］。此外，胎兒結(jié)構(gòu)及染色體異常往往在中期才能確診［2，7］，以及隨年齡的增加，中期引產(chǎn)的數(shù)量也呈現(xiàn)了上升的趨勢(shì)［8-9］。研究顯示，中期引產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，女性面臨的社會(huì)和情感方面的問題會(huì)更多［10-12］。預(yù)防并制定有效的護(hù)理中期引產(chǎn)婦女焦慮、抑郁、悲傷情緒的措施顯得尤為重要。我國(guó)目前對(duì)于中期引產(chǎn)婦女的焦慮、抑郁、悲傷情緒預(yù)防與干預(yù)缺乏可靠的循證依據(jù)，且尚未形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。循證護(hù)理以人為本的理念，讓護(hù)理過程更人性化、個(gè)體化及規(guī)范化［13-16］。本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外所有關(guān)于中期引產(chǎn)患者焦慮、抑郁、悲傷的相關(guān)研究，并運(yùn)用循證的護(hù)理方法，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及最佳證據(jù)總結(jié)，目的在于為臨床醫(yī)護(hù)人員提供中期引產(chǎn)患者心理健康的預(yù)防和干預(yù)措施。

資料與方法

1、循證成員

共3 位，包括1 位產(chǎn)科護(hù)理專家和2 位研究生，均學(xué)習(xí)過系統(tǒng)的循證護(hù)理課程，且2位研究生均為婦產(chǎn)護(hù)理專業(yè)。

2、構(gòu)建循證實(shí)踐問題

基于澳大利亞證據(jù)的醫(yī)療研究中心JBI 問題的PIPOST模型建立［17］，該模型的建立基于證據(jù)的問題。P：臨床試驗(yàn)的對(duì)象是妊娠中期引產(chǎn)患者及其家庭成員；I：干預(yù)是一種對(duì)妊娠晚期引產(chǎn)患者進(jìn)行有效的精神護(hù)理干預(yù)；P：臨床管理者、醫(yī)務(wù)工作者、患者和家屬；O：以焦慮、抑郁、悲傷嚴(yán)重程度、焦慮、抑郁和悲傷的發(fā)病率為首要指標(biāo)；S：應(yīng)用地點(diǎn)是產(chǎn)科；T：證據(jù)來源為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、質(zhì)性研究、隊(duì)列試驗(yàn)、個(gè)案研究、綜述。

3、檢索策略

3.1、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí) 英文檢索式為主題詞和自由詞的方式：pregnancy trimester、induced labor、anxiety、depression、grief、guideline、practice guideline、best practice、consensus、 routine、recommendation、evidence summary、practice recommendation。中文檢索式為：中期妊娠、引產(chǎn)、悲傷、抑郁、焦慮、指南、臨床實(shí)踐指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、共識(shí)、常規(guī)、證據(jù)總結(jié)。

3.2、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、質(zhì)性研究、隊(duì)列研究、個(gè)案研究、綜述 英文檢索式為主題詞和自由詞的方 式 ：pregnancy trimester，second/pregnancy trimesters，second/second pregnancy trimester/second pregnancy trimesters/pregnancy，second trimester/pregnancies，second trimester/second trimester pregnancies/second trimester pregnancy/trimester， second/second trimester/second trimesters/trimesters， second/midtrimester/midtrimesters、labor，induced/induction of labor/labor inductions/induced labor/labor induced/induced，labor/labor induction/induction，labor/inductions，labor OR systematic review/Meta-analysis/randomized controlled trial/cohort study。中文檢索式為：中期妊娠/中孕、引產(chǎn)/終止妊娠、焦慮/抑郁/悲傷、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/質(zhì)性研究/隊(duì)列研究個(gè)案研究及綜述。

3.3、檢索數(shù)據(jù)庫 依據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型［18］由高到低順序：檢索JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up To Date、the Cochrane Library、世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國(guó)國(guó)立指南庫（NGC）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組NZGG-NZ、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、丁香園、醫(yī)脈通、CINAHL、MEDLINE、ProQuest Health and Medical Collection、ProQuest Psychology、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、CBM。檢索從建庫至2022年2月。

4、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、質(zhì)性研究評(píng)價(jià)，采用的是澳大利亞JBI循證衛(wèi)生中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）。

5、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為中期引產(chǎn)患者；包含心理護(hù)理干預(yù)、質(zhì)性研究；結(jié)局指標(biāo)包括焦慮抑郁程度和發(fā)生率，以及圍生期悲傷程度；研究類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、質(zhì)性研究、隊(duì)列研究、個(gè)案研究及綜述；語種設(shè)置為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容信息不完整、未達(dá)到文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的證據(jù)。

6、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

所有文獻(xiàn)都由2 位學(xué)習(xí)過循證護(hù)理課程的研究生，在以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則情況下進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若觀點(diǎn)不一致，則以系統(tǒng)進(jìn)行過循證培訓(xùn)的產(chǎn)科專家進(jìn)行裁決，最終決定是否將該篇文獻(xiàn)納入或剔除。

7、資料提取

按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：作者、文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)來源、證據(jù)類別、發(fā)表年份。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)805 篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)后，最終納入文獻(xiàn)7 篇，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2 篇、質(zhì)性研究2篇、隊(duì)列研究1篇、個(gè)案研究1篇、文獻(xiàn)綜述1篇。

2、納入文獻(xiàn)的一般資料

見表1。

3、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3.1、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本次納入2 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在評(píng)價(jià)條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”時(shí)，其中1 篇為“不清楚”，評(píng)價(jià)條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”1篇為“否”另1篇為“不適用”，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)允納入，見表2。

表2 納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2、隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的1 篇隊(duì)列研究，來源于PubMed，，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”的條目5“是否采取措施控制了混雜因素？”和條目9“隨訪是否完整，如果不是，是否描述并有效分析了關(guān)于失訪的原因？”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)比較完整且整體的質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

3.3、個(gè)案研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的1 篇個(gè)案研究，來源于ProQuest Health and Medical Collection，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”的條目5“是否清晰描述了干預(yù)或治療措施？”條目7“是否發(fā)現(xiàn)并描述了不良反應(yīng)或意外事件？”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)比較完整且整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

3.4、質(zhì)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究的2 篇質(zhì)性研究，來源于CINAHL，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”的條目6“是否從文化背景，價(jià)值觀的角度說明了研究者自身的狀況？”和條目7“是否闡述了研究者對(duì)研究的影響，或研究對(duì)研究者的影響？”，剩下條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)比較完整且整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

3.5、文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究的1 篇文獻(xiàn)綜述，來源于PubMed，評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目2“該綜述包含的文獻(xiàn)是最新（近5 年）的嗎？”，剩下條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)比較完整且整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

4、證據(jù)匯總

提取最終納入的文獻(xiàn)內(nèi)容，獲得相關(guān)證據(jù)13 條。采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)和推薦級(jí)別［26-27］，將所有證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，按照研究類型的差異性，證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)（1 級(jí)是最高級(jí)別，5級(jí)是最低級(jí)別）。并邀請(qǐng)產(chǎn)科專家結(jié)合證據(jù)質(zhì)量，依據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性，從而確定推薦的級(jí)別，推薦強(qiáng)度：A級(jí)強(qiáng)推薦和B級(jí)弱推薦。見表3、4。

表3 證據(jù)匯總

5、證據(jù)分析

（1）引產(chǎn)前，引產(chǎn)婦女承受著沉重的心理壓力，與正常妊娠的孕婦在同一病房會(huì)增加其悲傷的心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高敏感性，可根據(jù)婦女意愿提供適宜的居住環(huán)境或做好病房識(shí)別，此外可采取委婉的方式告知婦女診斷結(jié)果，以避免無意識(shí)中帶給婦女的傷害。（2）引產(chǎn)時(shí)，在引產(chǎn)過程中婦女的心理狀態(tài)主要為焦慮和害怕，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)婦女進(jìn)行有效地呼吸，緩解其焦慮。（3）引產(chǎn)后，在胎兒娩出后，應(yīng)鼓勵(lì)婦女與胎兒建立聯(lián)系，可預(yù)防出現(xiàn)情感上的退縮，以及引導(dǎo)其接受胎兒死亡的現(xiàn)實(shí)，此外，助產(chǎn)士對(duì)于胎兒的尊重，對(duì)于婦女的情感支撐也極其重要［28］。（4）隨訪，引產(chǎn)原因是大部分家庭迫切想要解決的問題［29］，應(yīng)提供尸檢討論的方式以及人員的合理安排［30］，但也有因文化、宗教信仰等原因，拒絕尸檢［31］。因此，醫(yī)護(hù)人員在提供該項(xiàng)服務(wù)時(shí)，應(yīng)具備耐心、同理心并尊重其選擇。

討 論

1、意見分析

本研究對(duì)中期引產(chǎn)患者焦慮、抑郁、悲傷的預(yù)防和干預(yù)的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，將針對(duì)該護(hù)理問題的循證依據(jù)提供給醫(yī)療工作者。使用最佳證據(jù)前應(yīng)按照FAME 屬性［26］，考慮每一條證據(jù)是否具有可行性、適宜性、臨床意義、有效性，此外，還應(yīng)根據(jù)科室患者的不同情況對(duì)證據(jù)進(jìn)行個(gè)體化處理，以確保證據(jù)能夠順利應(yīng)用臨床的工作中。本研究共納入7 篇文獻(xiàn)，從引產(chǎn)前、引產(chǎn)時(shí)、引產(chǎn)后、隨訪4 個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，文獻(xiàn)中對(duì)于中期引產(chǎn)患者的信息咨詢、心理護(hù)理，均有提及，最終納入總體質(zhì)量高，且具有科學(xué)性的13 條證據(jù)。

2、啟示

表4 最佳證據(jù)總結(jié)

中期引產(chǎn)患者心理護(hù)理在我國(guó)仍處于起始階段，服務(wù)質(zhì)量參差不齊且缺乏統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員難以及時(shí)判斷和了解患者的健康狀況及需求。為此我國(guó)亟需一套科學(xué)、完整的中期引產(chǎn)患者照護(hù)體系，讓其得到更專業(yè)的服務(wù)和照護(hù)。

3、局限性

通過檢索發(fā)現(xiàn)，最終納入的證據(jù)以國(guó)外文獻(xiàn)為主，國(guó)外對(duì)于中期引產(chǎn)患者的照護(hù)體系較為完善，而我國(guó)尚無單獨(dú)針對(duì)性的服務(wù)體系，且因納入人群對(duì)中期引產(chǎn)焦慮、抑郁、悲傷的預(yù)防和干預(yù)的觀念、信仰、價(jià)值觀，以及地域及文化在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在差異，提示我國(guó)應(yīng)結(jié)合本土人群特征和需求制定適合我國(guó)中期引產(chǎn)患者的服務(wù)方式。

作者貢獻(xiàn)聲明鄒婷：設(shè)計(jì)、實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；陳云：設(shè)計(jì)、實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；黃美凌：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；李娜：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；劉冰：設(shè)計(jì)、實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；楊帥：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析