杜楊美，劉思泰，向錦，賈冬霞

1 川北醫(yī)學院研究生院，四川 南充 637000；2 四川綿陽四〇四醫(yī)院全科醫(yī)學科

近年來，心血管疾病已成為全球嚴重危害人類健康的流行病。肥胖在心血管疾病發(fā)病中具有重要作用。代謝健康型肥胖（MHO）是指一些人BMI 達到肥胖診斷標準，但不伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗等代謝紊亂。MHO 診斷常包括兩部分，一是肥胖（BMI≥30 kg/m2），二是無代謝異常。無代謝異常是指按照美國膽固醇教育成人治療方案Ⅲ（NECP ATP Ⅲ）的診斷標準中5 條中≤2 條：①腰圍：男≥102 cm，女≥88 cm；②甘油三酯（TG）≥150 mg/dL（1.69 mmol/L）或使用降脂藥物；③高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）男＜40 mg/dL（1.04 mmol/L），女＜50 mg/dL（1.29 mmol/L）；④血壓≥130/85 mmHg 或使用降壓藥物；⑤空腹血糖≥100 mg/dL（5.6 mmol/L）或使用降糖藥物［1］。MHO 患病率為1.1%～86%，且女性多見［1～3］。許多文獻［4～6］報道，MHO 與冠心病、心力衰竭（HF）、高血壓、心房顫動（AF）等心血管疾病發(fā)病風險增加有關。MHO 個體的心血管疾病風險介于代謝健康正常體質量個體和代謝不健康個體之間。但也有少數(shù)研究表明，MHO與心血管疾病關系具有不一致結果?，F(xiàn)就MHO 與心血管疾病發(fā)病的關系研究進展情況綜述如下。

1 MHO與冠心病發(fā)病的關系

冠心病是影響全球人類健康的重要疾病之一。研究顯示，與代謝健康型正常體質量（MHNW）個體相比，代謝健康超重和肥胖者患冠心病的風險更高；然而代謝不健康者的冠心病風險明顯高于代謝健康者［7］。CALEYACHETTY 等［6］對350 萬人進行平均5.4 a 的隨訪，結果表明MHO 個體比MHNW 個體發(fā)生冠心病的風險更高［HR=1.49，95%CI（1.45～1.54），P＜0.001］。據(jù)報道，易向代謝不健康狀態(tài)轉變的MHO（不穩(wěn)定的MHO）和不健康代謝狀態(tài)持續(xù)時間較長轉變?yōu)镸HO 的個體發(fā)生心血管疾?。–VD）的風險增加［8］。KOUVARI 等對3 042 例受試者進行10 a 隨訪，發(fā)現(xiàn)MHO 患病率為4.8%（n=146），在該組中，52%的MHO 在隨訪期間出現(xiàn)了不健康的代謝狀態(tài)。MHO 者與代謝健康型非肥胖（MHNO）者相比，出現(xiàn)10 年CVD 事件的可能性更高，尤其是MHO 向代謝異常型肥胖（MUO）表型轉變的受試者的CVD 風險達到顯著水平［HR=1.43，95%CI（1.02～2.01），P＜0.001］。文獻［9］報道，在地中海飲食依從性低、低度炎癥和胰島素抵抗的女性受試者中，MHO 組與CVD 風險升高獨立相關。HOSSEINPANAH 等［10］對6 758 例受試者，通過平均15.9 年隨訪，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性MHO 表型的男性和女性CVD 發(fā)病率均未增加。而從MHO 到MUO 轉變組的男性CVD 發(fā)病率增加［HR=1.55，95%CI（1.02～2.37），P＜0.001］，而 女 性CVD 發(fā) 病 率 未 增 加。TIAN 等［11］應用貝葉斯網(wǎng)絡模型方法，分析女性MHO 和MUO 者的心血管疾病高風險的條件概率分別為2.02%和22.7%；在具有相應肥胖表型的男性中，這一概率高達21.92%和48.21%。OPIO 等［12］對23項前瞻性研究的薈萃分析也表明，與MHNW 組相比，代謝健康型超重（MHOW）組和MHO組心血管疾病風險增加。GAO 等［13］納入458 246 例成年人，中位10 a 隨訪中發(fā)現(xiàn)，大約40%的MHOW 和MHO 患者轉變?yōu)榇x不健康狀態(tài)，MHO 與MHNW 組相比發(fā)生缺血性心臟?。↖HD）風險高34%，同時表明在MHO 人群中女性發(fā)生IHD 的風險高于男性，MHO人群中女性和男性發(fā)生CVD 的風險具有差異。一項薈萃分析證實，MHO 與心血管事件風險之間存在正相關。然而在MHO個體中，全因病死率的較高風險并不明顯［14］。一項包括8 項縱向研究的薈萃分析也表明，與MHNW 組相比，MHO 組的CVD 發(fā)病風險較高，但心血管疾病死亡率、以及全因死亡率的風險較低［15］。然而另外少數(shù)研究報告MHO 組具有不一致的心血管事件結果。OH 等［16］報道與MHNO 組相比，MHO組的CVD風險并未增加。另一項橫斷面研究也表明，MHO 與MHNO 組相比，發(fā)生CVD 風險無差異。而且表明沒有中心性肥胖的一般肥胖不會增加代謝健康個體的CVD 風險［17］。ITOH 等［18］發(fā)現(xiàn)，單獨MHO 不會增加任何CVD 的風險，然而同時患有MHO和腹部肥胖的個體發(fā)生心肌梗塞、心絞痛的風險更高。M?RKEDAL 等［19］也發(fā)現(xiàn)，MHO 患者發(fā)生心肌梗塞風險并不高于MHNW。

2 MHO與HF發(fā)病的關系

HF 是許多心臟疾病的嚴重階段和最終結局。CALEYACHETTY 等［6］發(fā)現(xiàn)，MHO 比MHNW 組發(fā)生HF的風險更高［HR=1.96，95%CI（1.86～2.06），P＜0.001］。研究［18，20］顯示，與MHNO 個體相比，MHO個體發(fā)生HF 風險更高，并提出男性的MHO 與更高的心血管事件風險相關。在一項納入61 299例挪威人群的隊列研究［19］中，進行12.3 a隨訪，發(fā)現(xiàn)與上述相同的結果，而且結果提示無論代謝健康如何，HF的風險都會隨著BMI 升高和長期肥胖而增加。KIM等［21］報道，失去代謝健康（即MHO 變?yōu)镸UO 或代謝不健康非肥胖（MUNO）將增加了HF 事件的風險，維持代謝不健康狀態(tài)顯著增加了發(fā)生HF 的風險，維持健康肥胖（穩(wěn)定的MHO）個體與HF風險增加也有關，MUO 組即使在體質量減輕（MUO 變?yōu)镸UNO）或恢復代謝健康（MUO變?yōu)镸HO）之后仍有較高的HF風險。BI 等［22］發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定的MHNW 個體相比，無論MHO 個體的肥胖由BMI 還是腰圍（WC）標準定義，MHO 轉變?yōu)榇x不健康個體的HF風險更高，即使是穩(wěn)定的MHO個體也有更高的HF風險。最近的另一項研究表明，與穩(wěn)定的MHNO 組相比，穩(wěn)定的MHO 組的HF 住院風險增加17.3%。并指出MHO個體的代謝健康的喪失與HF 住院風險增加顯著相關。而沒有代謝紊亂的肥胖個體因心衰住院的風險也高于非肥胖個體［23］。目前有爭議的“肥胖悖論”的概念表明，與BMI 低的個體相比，BMI 高的個體HF的發(fā)病率增加，但同時HF 的結局也有所改善［24］?！胺逝帚Ｕ摗笔欠襁m用于MHO 表型需要進一步評估后續(xù)數(shù)據(jù)。

3 MHO與高血壓發(fā)病的關系

高血壓是臨床很常見的心血管疾病。一項納入1 547 例受試者隊列研究中，進行了平均5.4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)BMI 每增加1 kg/m2，患高血壓的風險就會增加18%，患代謝綜合征（MetS）的風險就會增加26%，MHO 比MHNO 個體患高血壓的風險更高［25］。ZHAO 等［26］納入9 137 例受試者的隊列研究中，進行了6 年的隨訪，即使調整了混雜因素，MHO（無論是由BMI 還是WC 定義的肥胖）與MHNO 組相比均會增加高血壓風險。一項大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在最初MHOW 個體中，7.2%的人患高血壓；在最初MHO 個體中，10.5%的人發(fā)展為高血壓［6］。RYOO等［27］發(fā)現(xiàn)，與MHNW 表型相比，肥胖和代謝異常均獨立地增加了患高血壓的風險。然而在另一項納入591 例健康受試者隊列研究中，進行5 年隨訪，發(fā)現(xiàn)MHO 個體代謝綜合征、糖尿病和高血壓的累積發(fā)病率分別為29.6%、24.3%和13%，MHO 與高血壓之間的關系不太顯著［28］。

4 MHO與AF發(fā)病的關系

AF 是臨床常見的心律失常之一。FAUCHIER等納入2 873 039 例受試者，進行平均4.9 年隨訪發(fā)現(xiàn)，與MHNO 組相比，MHO 組患AF 風險更高［HR=1.33，95%CI（1.30～1.37），P＜0.001］［20］。NYSTR?M 等［29］發(fā)現(xiàn)，肥胖伴有MetS 的受試者發(fā)生AF的風險僅略高于不伴有MetS 的肥胖受試者，肥胖患者無論是否有MetS 都與AF 發(fā)生風險增加有關。還有研究［30］表明，無論代謝狀態(tài)如何，肥胖的嚴重程度與AF風險呈正相關。韓國一項納入389 321例受試者回顧性隊列研究［31］中，隨訪（7.5 ± 1.5）a，發(fā)現(xiàn)MHNO、MUNO、MHO 和MUO 組的分別為每年每1 000 人AF 發(fā)病率分別為0.76、2.66、1.10、2.88人，并表明肥胖使AF 的風險增加了20%，而代謝異常使AF 的風險增加了40%。目前，關于MHO 與AF關系研究相對較少，需更多臨床研究驗證。

目前越來越多的證據(jù)表明，MHOW 和MHO 個體的心血管疾病風險介于MHNW 個體和代謝不健康個體之間。MHO 不應被視為一種良性疾病。將MUO 轉化為MHO、MHO 轉化為MHNW 以及長期保持穩(wěn)定MHO 狀態(tài)似乎具有重要意義。有研究［32］發(fā)現(xiàn)，影響MHO 的因素有年齡、性別、BMI、血脂、血糖、胰島素抵抗、體脂分布、腰高比、社會經(jīng)濟地位、懷孕次數(shù)、高碳水化合物飲食、蔬菜攝入量、體力活動、18 歲前的肥胖史、飲用含糖飲料、吸煙、飲酒等。目前，干預MHO 措施主要包括改變生活方式、藥物治療、減肥手術。限制飲食和運動干預可有效改善肥胖和代謝狀況。一項前瞻性隊列研究［33］中，納入1 739 例受試者進行18.5 a 隨訪，發(fā)現(xiàn)MHO 堅持地中海飲食后，全因死亡風險降低了41%。藥物療法，歐盟或美國批準用于慢性體質量管理藥物有奧利司他、納曲酮、安非他酮和利拉魯肽；在美國，還可使用氯卡色林、芬特明和托吡酯。減肥手術治療方式主要有胃束帶術、袖狀胃切除術和Roux-en-Y 胃旁路術等，可顯著改善嚴重肥胖患者的健康狀況并降低病死率［34］。

綜上所述，MHO發(fā)生冠心病、HF、高血壓、AF等心血管疾病的風險高于代謝健康非肥胖個體。然而也有研究發(fā)現(xiàn)MHO 與CVD 的關系具有不一致結果。還需要更多的研究驗證。同時MHO 確切的致病機制和向MUO 的過渡狀態(tài)機制有待進一步研究。這可能將為心血管疾病的防治提供重要的新途徑。