黃悅，鐘月華，陳喬珠，涂獻方，龔婷娟，鄧永芳

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)科暨復(fù)旦循證護理中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心證據(jù)應(yīng)用基地，廣東 廣州 510000)

分娩疼痛是產(chǎn)婦產(chǎn)程中緊張、恐懼及害怕等不良心理的主要原因[1]。因此，產(chǎn)時疼痛管理是產(chǎn)時護理的重要內(nèi)容之一。產(chǎn)時鎮(zhèn)痛措施大致分為非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛[2]。以椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛為代表的藥物鎮(zhèn)痛旨在消除分娩痛的軀體感覺，其開始實施的時機在不同醫(yī)療機構(gòu)存在差異，大多臨床實踐傾向于初產(chǎn)婦宮口至少擴張2 cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張1 cm后實施[3]。而對于尚未實施藥物鎮(zhèn)痛、存在藥物鎮(zhèn)痛禁忌證或拒絕藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，非藥物分娩鎮(zhèn)痛成為緩解分娩疼痛的唯一選擇[1]。然而，目前不同地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)的分娩資源存在差異，產(chǎn)婦應(yīng)用非藥物鎮(zhèn)痛措施的水平不一。如何促進陰道分娩產(chǎn)婦積極有效采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，是臨床管理的難題。本研究旨在將最佳證據(jù)應(yīng)用于潛伏期產(chǎn)婦分娩疼痛的管理，緩解分娩疼痛，改善分娩體驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取廣州市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科的14名護士，均為女性，年齡(33.79±3.55)歲，工齡(6.53±3.28)年，本科12名，研究生2名；主管護師及以上2名。納入標準：年齡20～40歲、單胎頭位、孕周≥36周、無陰道分娩禁忌且自愿陰道分娩者；已經(jīng)臨產(chǎn)且初產(chǎn)婦宮口擴張程度≤2 cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張程度≤1 cm；可閱讀中文且能用普通話或粵語溝通。排除標準：胎膜早破；有嚴重的妊娠并發(fā)癥或合并癥；B超可見的胎兒先天發(fā)育畸形者；有精神病家族史和精神疾病者；一年內(nèi)發(fā)生胎兒喪失、喪偶等重大生活事件。便利抽樣法選取2020年3-9月住院陰道分娩的194名產(chǎn)婦為研究對象，其中基線審查、第1輪和第2輪審查各納入61名、61名和72名，平均年齡(29.75±3.85)歲。三組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(穗婦兒科倫[2021]第113A01號)。

1.2 研究方法 本研究按照基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模型[4]進行證據(jù)轉(zhuǎn)化，進行了2輪證據(jù)應(yīng)用后審查。

1.2.1 證據(jù)獲取 (1)確定問題：陰道分娩產(chǎn)婦潛伏期非藥物鎮(zhèn)痛方法的最佳證據(jù)是什么？(2)獲取證據(jù)：以“vaginal birth”“trial of labor”“l(fā)abor”“non-pharmacological”“pain management”和“陰道分娩”“陰道試產(chǎn)”“分娩”“非藥物性分娩鎮(zhèn)痛”“非藥物性疼痛管理”為中英文關(guān)鍵詞，采用“6S”模型[5]進行計算機檢索。納入標準：2013年1月至2020年4月期間發(fā)表、涉及陰道分娩產(chǎn)婦疼痛管理、以中文或英文發(fā)表的循證指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或?qū)＜夜沧R。排除標準：內(nèi)容不完整或缺乏引文的文獻；翻譯文獻、會議論文和重復(fù)發(fā)表文獻。(3)文獻質(zhì)量與證據(jù)等級的評價：成立評價小組，納入的文獻由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證課程的研究員獨立完成質(zhì)量評價，指南采用AGREEⅡ進行評價[6]；系統(tǒng)評價采用JBI循證醫(yī)學(xué)中心2016年系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量的評價工具進行評價[7]；臨床決策的質(zhì)量評價采取追溯方式提取證據(jù)條目所對應(yīng)的原始研究類型選擇文獻質(zhì)量評價工具，重復(fù)納入文獻不做質(zhì)量評價，其他文獻采用相對應(yīng)的JBI文獻質(zhì)量評價工具對文獻進行評價。根據(jù)研究主題的相關(guān)性和證據(jù)等級，最終納入1篇臨床決策[1]，2篇系統(tǒng)評價[8-9]，1篇指南[10]。將提取的證據(jù)采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)評價，將證據(jù)分為1～5級，由小組成員對證據(jù)進行可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價，最終形成推薦意見，包括強推薦和弱推薦。最終納入7條證據(jù)進行轉(zhuǎn)化，制定了7個審查指標及審查方法，見表1。

表1 最佳證據(jù)總結(jié)及審查指標

1.2.2 現(xiàn)狀審查 (1)建立循證小組，包括1名JBI循證導(dǎo)師，負責(zé)方法學(xué)指導(dǎo)；2名接受過證據(jù)轉(zhuǎn)化方法培訓(xùn)的研究護士，負責(zé)項目策劃與統(tǒng)籌、團隊構(gòu)建與培訓(xùn)、證據(jù)轉(zhuǎn)化的實施監(jiān)控等；證據(jù)轉(zhuǎn)化科室的1名護士長和13名護士負責(zé)證據(jù)的應(yīng)用與數(shù)據(jù)采集。(2)審查指標的審查方法：循證小組根據(jù)證據(jù)自制非藥物鎮(zhèn)痛的實施情況問卷，包括產(chǎn)婦的一般資料和7個審查指標；一般資料從病歷系統(tǒng)獲取，包括年齡、孕產(chǎn)次、文化程度；每個審查指標設(shè)3個選項，符合審查指標標記為“是(Y)”，不符合為“否(N)”，不適用為“不適用(NA)”，由經(jīng)過培訓(xùn)的主管護士按表1中的審查方法進行數(shù)據(jù)收集，以初產(chǎn)婦宮口擴張2 cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張1 cm前實際接受和使用的非藥物鎮(zhèn)痛措施進行記錄。

1.2.3 證據(jù)引入 將現(xiàn)有證據(jù)融入到潛伏期產(chǎn)婦分娩疼痛的管理中。首先依據(jù)現(xiàn)狀審查結(jié)果，進行障礙因素分析，構(gòu)建應(yīng)對策略及進行變革。(1)系統(tǒng)層面：①缺乏關(guān)于非藥物鎮(zhèn)痛的宣教資料。采取策略是基于最佳證據(jù)印制圖文并茂的紙質(zhì)版分娩教育宣教冊并錄制分娩教育短視頻，包括分娩過程介紹、如何緩解分娩疼痛等。每名產(chǎn)婦入院后立即發(fā)放宣教冊，并利用宣教系統(tǒng)推送宣教信息到產(chǎn)婦微信端或短信端。將短視頻生成的二維碼張貼在病床和科室走廊，產(chǎn)婦及家屬可用微信掃描獲取視頻信息。共制作分娩教育系列音頻(5個節(jié)目)，總播放188次，拉瑪澤呼吸法動畫短片播放269次，自由體位分娩宣教短片播放140次，其中題為“如何在第一產(chǎn)程幫助自己”的視頻145次。②缺乏非藥物鎮(zhèn)痛的標準護理流程。采取的措施是：在結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)制定分娩知識缺乏護理計劃、分娩疼痛護理計劃；將基于證據(jù)的非藥物干預(yù)措施添加到現(xiàn)行的護理操作流程中，如建立潛伏期宮縮痛孕婦穴位按摩標準操作程序，穴位選擇包括合谷、三陰交或者八髎穴，每次按摩20 min以上，并要求將實施的護理措施情況在護理記錄中體現(xiàn)，以便每班主管護士了解情況，實施干預(yù)。(2)實踐者層面：護士對非藥物鎮(zhèn)痛認知水平低，主要原因是護士未接受過非藥物鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)培訓(xùn)，方法單一。采取對策：制訂潛伏期產(chǎn)婦非藥物鎮(zhèn)痛的循證課程并進行考核。

1.2.4 效果評價 2020年3-4月開展基線審查，證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用2個月和4個月后分別進行第1輪、第2輪審查。(1)實踐者層面評價指標：產(chǎn)科護士知識水平，采用自制測試卷于證據(jù)應(yīng)用前和證據(jù)應(yīng)用第2輪后對全體護士進行考試，該試卷共25個題目，每題4分，總分0～100分。(2)產(chǎn)婦層面評價指標：分娩疼痛、基于證據(jù)的減痛措施的行為依從性和滿意度。①由責(zé)任護士采用視覺模擬評分法評估分娩疼痛，評估時間點為確定臨產(chǎn)時、初產(chǎn)婦宮口擴張2 cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張1 cm時及初產(chǎn)婦宮口擴張2 cm或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張1 cm前任意時間節(jié)點主訴疼痛時；本項目僅納入分娩疼痛最大值進入統(tǒng)計分析。②采用非藥物鎮(zhèn)痛的實施情況問卷進行基于證據(jù)的減痛措施行為依從性的評估，數(shù)據(jù)收集方法同現(xiàn)狀審查，計算符合審查指標的例數(shù)和百分比。③設(shè)定2個滿意度條目評估產(chǎn)婦對分娩指導(dǎo)及自身分娩經(jīng)歷的滿意度，每個條目使用Likert 5級評分法設(shè)置從“非常不滿意”到“非常滿意”的5個選項，評分依次計為1～5分；分數(shù)越高，表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦減痛措施的依從性 結(jié)果顯示，指標2為使用拉瑪澤呼吸法的依從性最好，為73.8%上升到98.6%；關(guān)于采用穴位按摩的指標4的依從性最差，從16.4%僅上升到47.2%。其余指標經(jīng)證據(jù)應(yīng)用后，均維持在較高的轉(zhuǎn)化水平。詳見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦減痛措施的依從性比較[n(%)]

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦潛伏期分娩疼痛評分、對分娩指導(dǎo)以及自身分娩經(jīng)歷的滿意度比較 與基線組相比，經(jīng)過兩輪循證實踐后，產(chǎn)婦的疼痛評分下降，分娩指導(dǎo)滿意度、自身分娩滿意度得到提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 產(chǎn)婦潛伏期疼痛評分、對護士分娩指導(dǎo)以及自身分娩經(jīng)歷滿意度的比較

2.3 護士知識水平的變化 證據(jù)應(yīng)用后，護士的非藥物鎮(zhèn)痛知識得分由(54.29±15.55)分提高到(94.29±5.14)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-15.130,P<0.001)。

3 討論

3.1 基于證據(jù)緩解陰道分娩產(chǎn)婦潛伏期分娩疼痛的方案具有可行性 本研究將轉(zhuǎn)化證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，制定指導(dǎo)流程、宣教手冊、視頻及培訓(xùn)考核等應(yīng)對政策。Ricchi等[11]研究顯示，分娩教育對促進產(chǎn)婦自然分娩有重要價值。循證實踐項目隨著系統(tǒng)資源、制度流程的完善以及醫(yī)護人員知識、行為的改變而促進患者結(jié)局的改善。本項目從系統(tǒng)層面進行資源建設(shè)，從護士層面進行教育。變革實踐后護士的認知水平明顯提升，從而提高了產(chǎn)婦的分娩體驗，說明該項目具有可行性。

3.2 基于證據(jù)的非藥物鎮(zhèn)痛措施可以有效緩解陰道分娩產(chǎn)婦潛伏期分娩疼痛 因護士缺乏潛伏期非藥物鎮(zhèn)痛的循證認知，自身的護理水平會直接影響產(chǎn)婦的分娩體驗。實踐變革后，護士積極參與產(chǎn)前教育和產(chǎn)時疼痛評估，實施各種非藥物鎮(zhèn)痛措施，緩解了產(chǎn)婦的分娩疼痛，這可能與非藥物鎮(zhèn)痛措施減少了產(chǎn)婦對分娩的恐懼，轉(zhuǎn)移了其對疼痛的注意力，從而有效減緩了疼痛。放松呼吸法可降低初產(chǎn)婦分娩焦慮及恐懼水平，提高產(chǎn)婦應(yīng)對疼痛的能力[12]。實踐變革后臨產(chǎn)產(chǎn)婦98.6%會使用放松呼吸法，可能與動畫視頻的宣教方式生動、易學(xué)習(xí)有關(guān)。產(chǎn)婦進行產(chǎn)時活動，有助于放松關(guān)節(jié)韌帶，擴大產(chǎn)道，促進陰道分娩[13]。按壓三陰交穴和合谷穴可以降低分娩疼痛[14]，在本研究中，低于50%臨產(chǎn)產(chǎn)婦通過穴位按壓緩解宮縮痛，訪談發(fā)現(xiàn)主要因護士人力不足，建議通過固定穴位，減少操作難度，制作穴位按摩相關(guān)教育視頻，指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬幫助按壓穴位。音樂結(jié)合放松療法改善孕產(chǎn)婦負性情緒，并且緩解疼痛[15]。在本次循證實踐中，基于非藥物鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合使用可以有效降低孕婦的分娩疼痛，減輕產(chǎn)婦壓力水平，從而也間接改變產(chǎn)婦對疼痛的感知。

該循證方案構(gòu)建的疼痛管理可以在各個愛嬰?yún)^(qū)和產(chǎn)科病房開展，具有適宜性。然而，本研究采用非同期對照設(shè)計，不可避免受到孕婦個體異質(zhì)性和時間的影響，建議今后可以采用隨機對照研究，探索該循證方案的有效性。