左 瑋 丁德光

1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015; 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061

下交叉綜合征(lower-crossed syndrome，LCS)的定義最早由Janda V[1]提出，也被稱作遠(yuǎn)端或骨盆交叉綜合癥。其表現(xiàn)為豎脊肌和髂腰肌緊張、臀肌和腹肌松弛(如圖1)，形成強(qiáng)弱交叉的肌肉而導(dǎo)致異常體態(tài)，從而產(chǎn)生一系列包括腰痛在內(nèi)的臨床癥狀。

圖1 下交叉綜合征示意圖

LCS在臨床中分為兩種類型[2-3]：A型LCS與B型LCS。輕度的屈髖、輕度的屈膝、骨盆前傾、腰椎前凸增加是A型LCS在姿勢(shì)上的變化；B型涉及下背部和胸腰椎部分，腰椎前凸極少，從而產(chǎn)生代償，使胸椎過(guò)度后凸、駝背，頭部過(guò)度向前牽引，膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，以維持身體重心。其中A型下交叉綜合征涉及更多腰臀部肌肉及胸腰段脊柱，與腰痛關(guān)系密切；B型下交叉綜合征因胸頸段的代償，胸頸段肌肉及脊柱病變更多。下交叉綜合征多是因久坐使髂腰肌長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)、臀肌處于松弛狀態(tài)；或因?yàn)楦共窟^(guò)大、腹部前挺，如腹型肥胖、穿高跟鞋的女性，使腹肌處于延長(zhǎng)狀態(tài)而無(wú)力，為了保持力學(xué)平衡使豎脊肌長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致腰腹部肌肉失衡。下交叉綜合征的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)。①肌肉牽制異常：人體肌肉纖維主要分為姿勢(shì)性肌肉與相位性肌肉，姿勢(shì)性肌肉為易于緊張肌肉，相位性肌肉為易于弱化肌肉。在LCS中，高張力性姿勢(shì)性肌肉與無(wú)力型相位性肌肉形成交叉，肌肉牽制出現(xiàn)異常，導(dǎo)致脊柱及其周圍軟組織異常，造成關(guān)節(jié)功能障礙，最后出現(xiàn)腰痛；②方向盤理論[4]：根據(jù)方向盤理論屈髖肌群、伸髖肌群、腹部肌群和豎脊肌在維持平衡中起關(guān)鍵作用。髂腰肌是屈髖肌群最重要的肌肉，髂腰肌過(guò)度緊張時(shí)，像轉(zhuǎn)動(dòng)方向盤一樣，將骨盆向前旋轉(zhuǎn)使其前傾，腰椎、胸椎代償性前凸或后凸，從而形成異常姿態(tài)；③交互抑制：當(dāng)神經(jīng)對(duì)一塊肌肉的控制增強(qiáng)，同時(shí)會(huì)減弱對(duì)其拮抗肌的控制，導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)緊張與松弛的交叉狀態(tài)；④重力線的改變：人自身的重力會(huì)對(duì)脊柱產(chǎn)生負(fù)荷，在異常體態(tài)下，重力使脊柱屈曲度變大，脊柱周圍軟組織受到的影響更大，從而產(chǎn)生腰痛等癥狀；⑤肌肉失衡模式：肌肉失衡以緊張或痙攣的肌肉為主，弱化的肌肉是緊張的拮抗肌交互抑制所致，這種模式引起的體態(tài)改變及肌肉變性，導(dǎo)致下交叉綜合征的出現(xiàn)；⑥核心肌群穩(wěn)定性破壞：脊柱的穩(wěn)定性主要是由內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)與外源性穩(wěn)定系統(tǒng)組成[5]，外源性穩(wěn)定系統(tǒng)主要由肌肉組成，由于核心肌群的緊張或松弛，外源性穩(wěn)定系統(tǒng)被破壞，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性不足，出現(xiàn)下交叉體態(tài)[6]。綜上所述，在下交叉綜合征理論中，由于肌肉失衡，穩(wěn)定性被破壞，為了維持生物力學(xué)平衡，脊柱、椎間盤、韌帶等組織進(jìn)行代償，長(zhǎng)此以往，各組織產(chǎn)生了損傷、炎癥，刺激相鄰血管及神經(jīng)，最后出現(xiàn)腰痛。因此“下交叉綜合征”導(dǎo)致的腰痛與肌肉失衡有密不可分的關(guān)系。

1 針刺治療下交叉綜合征所致腰痛

針刺是臨床上腰痛治療最有效的方法之一，有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、改善循環(huán)的作用。針刺治療腰痛以局部選穴為主，如夾脊穴、背俞穴、環(huán)跳，輔以循經(jīng)遠(yuǎn)端配穴，如委中等穴。夾脊穴、背俞穴可緩解豎脊肌過(guò)度緊張；環(huán)跳等臀部穴位可激活臀部肌肉，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)；委中穴在解剖層面通過(guò)結(jié)締組織筋膜與腰部聯(lián)系緊密，通過(guò)松解筋膜層緩解腰部的疼痛。針刺治療后大多數(shù)患者均能緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。但是部分患者治療效果欠佳，或治療后雖暫時(shí)緩解，但易反復(fù)，遷延難愈，可能與腹面肌肉有很大關(guān)系。在下交叉綜合征的理論中，緊張的豎脊肌和髂腰肌與松弛的腹直肌與臀肌均出現(xiàn)失衡導(dǎo)致腰痛。在針刺治療中，多取背面局部穴位，對(duì)腰臀部的豎脊肌及臀肌均進(jìn)行了治療，卻忽視了前方腹直肌與髂腰肌的問(wèn)題，故部分患者雖然在治療結(jié)束后疼痛有所緩解，但易反復(fù)發(fā)作。因?yàn)殡m處理了腰臀部的問(wèn)題，但腹面的髂腰肌、腹直肌未予治療，仍處于肌肉失衡狀態(tài)。在腹面失衡肌肉的作用下，牽拉至背部相應(yīng)肌肉，又會(huì)出現(xiàn)豎脊肌緊張、臀肌松弛狀態(tài)，背面肌肉再次失衡，導(dǎo)致腰痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

2 治法

若臨床常規(guī)取穴療效欠佳、易反復(fù)，或有骨盆前傾傾向的患者，可結(jié)合下交叉綜合征理論，配合腹部穴位，對(duì)腹面肌肉進(jìn)行治療，才能達(dá)到好的治療效果，有效提高病人生活質(zhì)量。從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，背為陽(yáng)，腹為陰，可用調(diào)陰以治陽(yáng)的前后配穴法治療下交叉綜合征導(dǎo)致的腰痛。前后配穴法源于《靈樞·官針》的“偶刺法”，用來(lái)治療心痹之病，因其是前后相對(duì)配偶，取腹部以及背部的穴位，故被稱為“偶刺”“陰陽(yáng)刺”。廣義的前后配穴法不僅僅指《靈樞》偶刺法，其中包括俞募配穴法，即胸腹部的募穴與背俞穴相配伍，俞募配伍主要可調(diào)節(jié)臟腑功能；還包括經(jīng)穴偶刺法；以及辨證后所采用的腹部以及背部前后配穴的方法。

《靈樞·根結(jié)》謂“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“夫善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”；《難經(jīng)》“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰者，陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相六貫，藏府腹背，氣相通應(yīng)”；以上均說(shuō)明了調(diào)和陰陽(yáng)是針刺治療最重要的基本原則，而通過(guò)前后配穴法便能達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)，暢通經(jīng)絡(luò)的目的，使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。

2.1 針刺選經(jīng)及取穴 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，腰痛與經(jīng)筋關(guān)系密切，經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，附屬于經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌腱等組織的概括。功能主要是“主束骨而利機(jī)關(guān)”，約束骨骼，活動(dòng)關(guān)節(jié)，保持人體的正常的運(yùn)動(dòng)功能，維持人體正常的體位姿勢(shì)[7]。故下交叉綜合征中力學(xué)失衡所致腰痛屬于“經(jīng)筋病”的范疇。《靈樞·經(jīng)筋》載經(jīng)筋病癥證候：“寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用；陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”。下交叉綜合征中肌肉失衡導(dǎo)致的腰痛，在中醫(yī)筋經(jīng)理論中，與“筋急”或“筋縱”有關(guān)[8]。筋中無(wú)空，不同于經(jīng)脈，不能傳輸氣血，無(wú)氣血出入之處，故言無(wú)穴[9]，其取穴原則是以痛為輸，邪侵筋經(jīng)，津氣結(jié)聚之處為筋結(jié)點(diǎn)，此陽(yáng)性病灶處即為取穴點(diǎn)。除卻阿是穴，經(jīng)脈對(duì)于筋經(jīng)的濡養(yǎng)也是必不可少的，故須取經(jīng)穴。

任督?jīng)_脈、足少陰腎經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)均循行經(jīng)過(guò)腰部，與腰痛密切相關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《刺腰痛論》便有記載足太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明等正經(jīng)，任、督、陽(yáng)維等奇經(jīng)，以及足太陽(yáng)之分支，足少陰之支脈，足少陰、足太陰之別絡(luò)等不同經(jīng)絡(luò)受病后，出現(xiàn)的腰痛特點(diǎn)與治療其使用的針刺方法及針刺部位[9]。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”以及前后配穴原則，可選取以下經(jīng)脈及穴位。

2.1.1 足少陰腎經(jīng) 中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，腎主骨，肝主筋，脾主肉，所以外在筋、骨、肉病癥反映肝、腎、脾的臟腑功能。腎在體合骨，生髓，故腰部筋脈有賴于腎之精氣的充養(yǎng)?！端貑?wèn)·脈要精微論》云:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能腎將憊也”，腎虛則腰部容易受傷[10]。足少陰經(jīng)筋循行“循脊內(nèi)夾膂……”，故腎經(jīng)與腰痛密切相關(guān)。可以選用復(fù)溜，《針灸大成》認(rèn)為其主要有治療“腰脊內(nèi)引痛，不得俯仰起坐”“腰脊痛楚”的作用，還有交信、大鐘等治療腰痛的穴位。

2.1.2 足太陽(yáng)膀胱經(jīng) 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)是腰痛選穴的最重要經(jīng)脈，《靈樞·經(jīng)脈》最早記載足太陽(yáng)膀胱之脈“主筋所生病者”，張志聰在《靈樞集注·卷二》進(jìn)一步闡釋:“太陽(yáng)之氣，生于膀胱水中，而為諸陽(yáng)主氣。陽(yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋，故主筋所生之病?！笨梢?jiàn)足太陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)氣密切相關(guān)，若陽(yáng)氣不足則經(jīng)筋無(wú)以所養(yǎng)而不固，從而引發(fā)腰痛。從循行上而言，“上結(jié)于臀，上夾脊上項(xiàng)”,行于脊中兩側(cè)。因此，可以選用八髎、委中、承山、大杼以及背俞穴，也是治療腰痛必不可少的穴位，起到了關(guān)鍵作用。

2.1.3 任督?jīng)_脈 督脈在腰部正中，其行于身后，沿脊柱而上，并于脊里，為“陽(yáng)脈之海”，可以取命門(《針灸甲乙經(jīng)卷七·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一》“腰腹相引痛，命門主之”)、腰陽(yáng)關(guān)等穴位。

任沖督三脈“一源三歧”，任脈“同足厥陰、太陰、少陰并行腹里，循關(guān)元”，沖脈“并少陰之經(jīng)”，督脈“貫脊屬腎”。沖、任“上循脊里”，這些經(jīng)脈與腰椎息息相關(guān)[11]，可以選用氣海、關(guān)元以固元培本。

2.1.4 其他經(jīng)脈 除卻以上經(jīng)脈還可以選取足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)上的穴位，肝主筋，脾胃為氣血生化之源，均與腰痛有一定關(guān)系，根據(jù)患者病情，配伍天樞、章門、足三里等穴位。

2.2 刺法及補(bǔ)瀉手法 在下交叉綜合征理論中，豎脊肌與髂腰肌是緊張狀態(tài)，而臀肌與腹直肌處于松弛狀態(tài)，針對(duì)于不同狀態(tài)的肌肉，予以不同針刺的刺法。結(jié)合中醫(yī)筋經(jīng)理論，對(duì)于經(jīng)脈拘急，可采用恢刺、關(guān)刺法?！鹅`樞·官針》提到：“刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹?！睂?duì)于經(jīng)脈拘急即肌肉拘急而緊張的情況，在大杼、腰陽(yáng)關(guān)以及背俞穴等位于髂腰肌及豎脊肌的局部穴位予以恢刺與關(guān)刺法能較大限度改善循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和清除致痛物質(zhì)、加速炎性物質(zhì)吸收，使局部肌肉痙攣狀態(tài)得以緩解，從而恢復(fù)功能[12]，能有效緩解其過(guò)度緊張狀態(tài)。對(duì)于筋脈弛緩即肌肉松弛的情況，筋弛則痿弱無(wú)力，可使用經(jīng)筋排刺法補(bǔ)陽(yáng)經(jīng)，調(diào)和氣血治本。在八髎、氣海、關(guān)元、天樞等予以經(jīng)筋排刺法使臀肌及腹直肌加快神經(jīng)組織代謝，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高肌張力[13]，激活肌肉功能。不僅局限于筋經(jīng)毫針刺法，還可結(jié)合行針補(bǔ)瀉手法等，通過(guò)不同的針刺刺激，調(diào)整下交叉綜合征中兩條線上肌肉的肌張力，達(dá)到生物力學(xué)平衡。

3 小結(jié)

在下交叉綜合征理論中，處理腰臀部肌肉的同時(shí)也應(yīng)兼顧腹直肌、髂腰肌，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，在治療腰痛的時(shí)候，除卻背部穴位，也應(yīng)取腹部穴位，如天樞、關(guān)元、氣海等，這樣也可治療腹直肌與髂腰肌。

在針刺治療下交叉綜合征時(shí)，也可輔助運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)弱化的腹直肌以及臀肌進(jìn)行強(qiáng)化，激活肌肉、訓(xùn)練肌肉功能，如核心肌群訓(xùn)練，主要鍛煉腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌、臀肌等肌群；對(duì)于緊張短縮的豎脊肌和髂腰肌進(jìn)行拉伸放松，重新建立平衡關(guān)系。

若是不能達(dá)到理想效果，可考慮是否胸段肌肉也出現(xiàn)了問(wèn)題，可進(jìn)行上下交叉取穴。因此臨床上治療下交叉綜合征導(dǎo)致的腰痛時(shí)，我們可以通過(guò)重新建立力學(xué)平衡，使用“前后配穴”“上病下治”“俞募配伍”等針刺配伍方法，配合不同的刺法及補(bǔ)瀉手法進(jìn)行治療，從整體觀出發(fā)，將下交叉綜合征理論與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合、現(xiàn)代解剖與中醫(yī)相結(jié)合、針刺與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，相輔相成，以取得更好的臨床療效。