李海平 李江濤 劉 薇

乳腺癌病變主要發(fā)生于乳腺上皮組織，經(jīng)觸診可見腋窩淋巴結(jié)腫大及乳房腫塊，若不及時(shí)干預(yù)，隨著病情發(fā)展將對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[1]。目前，臨床針對(duì)乳腺癌患者的治療采用傳統(tǒng)改良根治術(shù)為主，但傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后會(huì)對(duì)患者乳房外形造成嚴(yán)重破壞，給患者帶來自卑等負(fù)性情緒，對(duì)其生活質(zhì)量及心理狀況均造成影響[2]?，F(xiàn)階段，保乳手術(shù)在臨床上的應(yīng)用大大改善了傳統(tǒng)改良根治術(shù)對(duì)乳房外形造成破壞的局面，能夠最大程度保留乳房完整性，減少因手術(shù)因素導(dǎo)致的乳房外觀的改變，有助于緩解患者術(shù)后不良情緒，現(xiàn)已成為大部分乳腺癌患者治療的首選方案[3-4]。但保乳術(shù)后部分患者出現(xiàn)病情反復(fù)或復(fù)發(fā)，對(duì)中遠(yuǎn)期效果造成影響。鑒于此，本研究分析保乳術(shù)治療乳腺癌的中遠(yuǎn)期效果，并對(duì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以改進(jìn)術(shù)式、改善預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月至2015年6月我院收治的180例乳腺癌患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為保乳組及傳統(tǒng)組。保乳組54例，年齡34～56歲，平均年齡(44.97±3.61)歲；左側(cè)24例，右側(cè)30例；TNM分期：0期18例，Ⅰ期25例，Ⅱ期11例。傳統(tǒng)組126例，年齡33～68歲，平均年齡(45.12±3.02)歲；左側(cè)73例，右側(cè)53例；TNM分期：0期36例，Ⅰ期68例，Ⅱ期22例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)活檢穿刺證實(shí)為乳腺癌；病歷資料完整；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行放、化療；遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；血液系統(tǒng)疾病；精神疾病，無法完成本次研究者。

1.3 方法

保乳組采用保乳術(shù)治療：給予全身麻醉，于乳房及腋窩間做手術(shù)切口，切口大小及方向依照腫瘤位置決定；切除距離腫瘤3 cm以上的腺體組織，隨后行切片冷凍處理，若結(jié)果顯示為陽性，則需擴(kuò)大切除面積，直至切緣為陰性；另于腋窩順皮紋位置做小切口，行淋巴結(jié)清掃，待完成清掃后放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。傳統(tǒng)組行改良根治術(shù)：手術(shù)切口位置選擇由腫瘤位置決定，腫瘤邊緣需距離切口3 cm以上，逐層切開乳房皮膚組織，游離皮瓣，分離乳腺及胸大肌筋膜，隨后清掃胸大肌及腋間淋巴結(jié)。胸大肌間淋巴結(jié)：向外牽拉分離乳腺，向內(nèi)牽拉胸小肌及胸大肌，采用縱向切開胸大肌及乳腺交界處，暴露胸大肌及胸小肌間淋巴結(jié)，清除相鄰的脂肪組織；腋間淋巴結(jié)：向上向內(nèi)提拉胸小肌，暴露鎖骨及腋下血管，解剖鎖骨下靜脈，并將其下分支結(jié)扎切斷。待完成上述操作后使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，隨后采用負(fù)壓吸引，置管后加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行5年的隨訪，觀察疾病復(fù)發(fā)率、3年生存率及5年生存率。另對(duì)保乳組術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素展開分析，依據(jù)病灶是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組，分析患者年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、病理分型、分子分型、新輔助化療等對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

保乳組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、引流量均少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 中遠(yuǎn)期效果

2組復(fù)發(fā)率、3年生存率及5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者中遠(yuǎn)期效果比較(例，%)

2.3 影響保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組年齡<40歲、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅱ期、Her-2陽性型發(fā)生率均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響保乳組術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析(例，%)

2.4 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、分子分型是影響保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值≥1，且P<0.05)。見表4。

表4 影響保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療，以乳房切除為主，雖可有效治療疾病，但因患者形體上發(fā)生巨大改變，易給其心理造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，提高形體美容效果、改善生活質(zhì)量現(xiàn)已成為乳腺癌治療的最佳選擇[5-6]。保乳術(shù)是現(xiàn)階段治療乳腺癌的首選術(shù)式，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后美容效果好等特點(diǎn)，受到乳腺癌患者的青睞。但乳腺癌保乳術(shù)后伴有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其與多種因素密切相關(guān)[7-8]。故在臨床干預(yù)中需積極明確導(dǎo)致復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，給予必要手段以保證遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)果顯示，保乳組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、引流量均少于傳統(tǒng)組，2組復(fù)發(fā)率、3年生存率及5年生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明保乳手術(shù)及傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)均可有效治療乳腺癌。同時(shí)保乳手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)快，能夠縮短住院時(shí)間，有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，且中遠(yuǎn)期效果更佳，生存率更高。復(fù)發(fā)組年齡<40歲、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅱ期、Her-2陽性型發(fā)生率均高于未復(fù)發(fā)組，年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、分子分型是影響保乳組術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(1)年齡是影響乳腺癌患者保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡越小，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，考慮與年輕患者腫瘤的浸潤(rùn)性、低分化、高擴(kuò)散、浸潤(rùn)血管等因素密切相關(guān)[9]。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是諸多癌癥患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，也是復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，故于手術(shù)前對(duì)已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需慎重采用保乳術(shù)，選擇其他的手術(shù)方式以徹底清除淋巴結(jié)，保證預(yù)后效果[10]。(3)TNM分期是評(píng)估腫瘤分期的重要指標(biāo)，分期越高，病情越嚴(yán)重。對(duì)于乳腺癌Ⅱ期患者，行保乳術(shù)治療需做好病灶切除及周圍淋巴結(jié)清掃工作，減少病灶殘留，術(shù)后結(jié)合放化療，以強(qiáng)化手術(shù)效果[11]。(4)腫瘤分子分型受激素影響較為嚴(yán)重，Her-2陽性型患者術(shù)后存在較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。雌激素作用于ER時(shí)可抑制Her-2產(chǎn)生，若ER功能喪失或出現(xiàn)表達(dá)障礙時(shí)，Her-2表達(dá)能力顯著上升，DNA合成能力明顯升高，從而導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)速度加快，侵襲能力增強(qiáng)[12]。

綜上所述，保乳手術(shù)在乳腺癌治療中可獲得較好的中遠(yuǎn)期效果，且手術(shù)效果好，但對(duì)于年齡較小、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅱ期、Her-2陽性型患者需慎重選用保乳術(shù)，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。