張雅男 董凌云 姚云燕

乳腺鈣化灶是指多種因素導(dǎo)致組織壞死、乳腺鈣鹽沉積，多見于乳腺發(fā)育異常、乳腺良性疾病、乳腺癌等[1]。全球每年乳腺癌發(fā)生率位居女性癌癥第一位，占女性新發(fā)癌癥病例24%左右[2]。乳腺病變是女性常見多發(fā)病，其致病因素復(fù)雜，診治不及時(shí)易發(fā)生癌性病變，嚴(yán)重威脅婦女生命健康[3]。分析乳腺鈣化灶部位、數(shù)目、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及病理學(xué)診斷是鑒別乳腺疾病性質(zhì)的敏感指標(biāo)。乳腺超聲檢查可顯示部分鈣化灶但敏感性較低，因此臨床上首選鉬靶X線觀察乳腺鈣化灶，但其含有低劑量輻射。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步及高頻探頭的應(yīng)用，高頻超聲技術(shù)還可觀察乳腺微小鈣化灶，應(yīng)用于活檢手術(shù)中[4]。臨床上乳腺鈣化灶活檢方式主要有開放切除和穿刺兩種方式，開放切除創(chuàng)傷大，因此目前臨床上常采用穿刺活檢。本研究主要探討高頻超聲引導(dǎo)下應(yīng)用真空輔助活檢系統(tǒng)對乳腺鈣化灶行旋切活檢的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2017年7月至2020年8月行乳腺活檢的乳腺鈣化灶患者62例107個(gè)病灶，年齡23～57歲，平均(34.59±4.16)歲，病灶直徑0.9～32.1(16.71±5.24)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者；②高頻超聲可視乳腺鈣化灶，符合《乳腺超聲檢查和診斷共識》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③未伴有心腦血管嚴(yán)重疾病；④無凝血功能障礙；⑤超聲影響檢查為美國放射學(xué)會的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分級[6]Ⅱ～Ⅳ級：Ⅱ級為良性病變，基本排除惡性可能，Ⅲ級可能為良性病灶，惡性病變率<2%，Ⅳ級疑似惡性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向者；②合并嚴(yán)重肝腎等器官障礙者；③乳腺假體植入者；④處于妊娠及哺乳期患者；⑤手術(shù)禁忌癥者?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

儀器設(shè)備：超聲儀采用SonoSite(索諾聲)彩色超聲診斷系統(tǒng)S-Nerve型，購于富士膠片索諾聲(中國)股份有限公司；真空旋切儀采用Mammotome revolve麥默通銳旋雙向真空輔助乳房活檢與旋切系統(tǒng)，購于泰維康醫(yī)療器械(上海)有效公司。

手術(shù)方法：患者取仰臥位肩背墊高，手臂舉抱過頭充分暴露乳房，采用無菌超聲探頭進(jìn)行體表探測病灶，根據(jù)鈣化灶分布部位、大小，標(biāo)記探針進(jìn)針方向。皮膚常規(guī)碘伏消毒后采用1%利多卡因(中國大冢制藥有限公司，10 ml∶0.2 g，國藥準(zhǔn)字H20065388)10～20 ml聯(lián)合少量腎上腺素(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，1 ml∶1 mg，國藥準(zhǔn)字H11021685)對病灶基底、乳房后隙等多點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉起效后，在進(jìn)針處用手術(shù)尖刀做3 mm左右切口，選擇合適角度在超聲引導(dǎo)下將Matmmotome旋切刀(HH8BRX型)沿乳房后間隙刺入，避開重要血管。到達(dá)目標(biāo)乳腺病灶基底部或側(cè)方，調(diào)整刀頭凹槽方向使其頭端凹槽完全對準(zhǔn)病灶打開旋切窗，將病灶組織吸入旋切刀收集槽中進(jìn)行旋切，在高頻超聲引導(dǎo)下利用真空負(fù)壓吸引裝置將病灶吸入凹槽中，做多次、多方位扇形旋切。直至將病灶完全切除，高頻超聲探測影像切面顯示病灶無殘留終止旋切，搜集切除乳腺鈣化灶標(biāo)本。旋切過程中和拔出旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血，多病灶患者繼續(xù)切除。所有切除標(biāo)本固定后送病理檢查。穿刺點(diǎn)皮膚小切口采用止血貼粘合。術(shù)后局部壓迫術(shù)區(qū)10 min，繃帶加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病灶病理結(jié)果

良性病灶96例(89.7%)，高危病灶7例(6.5%)，惡性病灶4例(3.7%)，見表2。乳腺超聲BI-RADS分級Ⅱ級～ⅣC級良性病灶結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；乳腺超聲BI-RADS分級Ⅱ級～ⅣC級高危病灶結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；乳腺超聲BI-RADS分級Ⅱ級～ⅣC級惡性病灶結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 107個(gè)病灶病理結(jié)果

表3 乳腺超聲BI-RADS分級與病理結(jié)果的關(guān)系(例，%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

62例患者術(shù)后出現(xiàn)局部血腫4例，未進(jìn)行特殊處理1個(gè)月后血腫消失。乳頭溢血2例，7 d后自行停止。于術(shù)后7 d復(fù)查時(shí)采用高頻彩超發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥

2.3 隨訪

62例患者(107個(gè)病灶)于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，患者創(chuàng)面愈合良好，無明顯瘢痕。

3 討論

女性乳腺相關(guān)疾病患病率逐年上升，而乳腺癌患病率已成為我國女性惡性腫瘤首位[7]。鈣化是乳腺癌常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，乳腺鈣化女性乳腺癌患病幾率是無乳腺鈣化女性2倍左右，乳腺癌患者的乳腺鈣化發(fā)生率約為40%[8-9]。臨床多采用鉬靶X線觀察乳腺鈣化灶，或在其引導(dǎo)下進(jìn)行鈣化點(diǎn)切除，但在金屬定位線的引導(dǎo)下切除鈣化灶存在較大損傷及誤切風(fēng)險(xiǎn)[10]。但隨著超聲儀器的提高和高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查也能夠清晰顯示乳腺鈣化灶，以往難以觀察的細(xì)微鈣化灶也能清晰顯示。高頻超聲影像中提示的鈣化灶，在無手術(shù)禁忌癥的情況下均可采用真空輔助旋切活檢系統(tǒng)對其進(jìn)行切除及活檢[11]。由真空輔助旋切活檢取出標(biāo)符合病理學(xué)檢查所需組織長度和寬度，可保證診斷的可靠性，降低假陰性率，為早期診斷乳腺疾病提供依據(jù)，提高乳腺疾病的早期診斷率[12]。有研究顯示，真空輔助旋切系統(tǒng)切除乳房可疑病灶的準(zhǔn)確率為97%，敏感性為94%，特異性為100%，陰性預(yù)測值為94%，陽性預(yù)測值100%[13-14]。與以往活檢手術(shù)相比，高頻超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切系統(tǒng)對乳腺鈣化灶及異常陰影活檢更簡便，無輻射損害，準(zhǔn)確性更高。

本研究結(jié)果中，107例病灶良性病灶96例占(89.7%)，其中纖維腺瘤68例占所有病例的63.5%，腺病19例占比 17.8%。纖維腺瘤是最常見的乳腺良性病變，多發(fā)18～25歲女性，乳腺腺病常見25～45歲的女性，多伴有纖維腺瘤或瘤樣增生[15]。進(jìn)行手術(shù)切除后多可治愈，但少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，一旦出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)臨床應(yīng)提高警惕、早期防治，防止發(fā)展為惡性病變。結(jié)果顯示高危病灶7例占6.5%，惡性病灶4例占比3.7%。乳腺鈣化灶發(fā)病多與患者內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)相關(guān)，有研究顯示雌激素過量分泌對乳腺疾病的發(fā)展及發(fā)生起一定的作用，但發(fā)病機(jī)制尚未明確，而對高危病灶應(yīng)進(jìn)行二次開放手術(shù)明確診斷，避免延誤治療[16-17]。本研究結(jié)果顯示乳腺超聲BI-RADS分級Ⅱ級～ⅣC級良性病灶、高危病灶、惡性病灶結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中Ⅱ、Ⅲ級多為良性病變，占比分別為100%、96.1%，BI-RADSⅢ級惡性病變1例占比1.3%，符合BI-RADS惡性病變符合率。ⅣA、ⅣB、ⅣC級惡性病變均為1例，占比分貝為20%、33.3%、100%，BI-RADS中ⅣA惡性符合率為2%～10%，ⅣB為10%～50%，ⅣC為50%～94%，僅ⅣB惡性符合率與本研究結(jié)果相符，這可能是因?yàn)楸狙芯繕颖静±^少[18]。本研究結(jié)果中62例患者術(shù)后出現(xiàn)局部血腫4例、乳頭溢血2例、腫瘤殘留2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，未出現(xiàn)氣胸、感染等并發(fā)癥，這可能與局部浸潤麻醉、高頻超聲引導(dǎo)等相關(guān)。麻醉是保障旋切手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，本研究麻醉藥物浸潤乳房后隙，鈣化灶上浮易于分辨，有利于旋切技術(shù)的進(jìn)行，浸潤鈣化灶基底使其與皮膚分離，可減少真空輔助中負(fù)壓使正常皮膚組織進(jìn)入凹槽。局部麻醉藥物中加入少量腎上腺素在手術(shù)局部血管，減少出血的同時(shí)對心率、血壓明顯影響。高頻超聲在真空輔助旋切活檢中的應(yīng)用，可在術(shù)前對乳腺鈣化灶定位，根據(jù)鈣化灶性質(zhì)、數(shù)量、分布選擇最佳穿刺點(diǎn)減少穿刺點(diǎn)數(shù)目，降低多余創(chuàng)傷減少感染及氣胸的發(fā)生，若鈣化灶不處于同一象限應(yīng)再選穿刺點(diǎn)進(jìn)行旋切活檢[19-20]。本研究在高頻超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切活檢均一次成功，在完成鈣化灶活檢取樣的同時(shí)可切除完整可疑病灶，避免二次手術(shù)，操作過程在高頻超聲圖像下可視進(jìn)行，定位準(zhǔn)確、病灶切除完全。而且真空輔助活檢系統(tǒng)可在治療中吸取術(shù)區(qū)的出血，降低術(shù)中出血過多導(dǎo)致超聲影像對殘留腫物識別不清，導(dǎo)致病灶殘留。術(shù)后6月復(fù)查復(fù)查隨訪62例患者(107例病灶)，創(chuàng)面小愈合良好無明顯瘢痕，提示應(yīng)用高頻超聲真空輔助旋切系統(tǒng)可準(zhǔn)確切除乳腺腫物，具有較好的微創(chuàng)性、舒適性及美容性。

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)下應(yīng)用真空輔助活檢系統(tǒng)對乳腺鈣化灶行旋切活檢具有較好的臨床效果，術(shù)后創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。因此瘢痕體質(zhì)或?qū)γ廊菀筝^高的患者。高頻超聲引導(dǎo)下應(yīng)用真空輔助旋切活檢或可作為治療乳腺疾病的重要方式，待后續(xù)進(jìn)行更進(jìn)一步的臨床研究。