杜波濤 宰守峰 毛爭(zhēng)強(qiáng)

胃癌在我國(guó)較為常見(jiàn)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，早期胃癌的診斷率仍較低，診斷時(shí)往往已處中晚期[1-2]。而對(duì)于中晚期的遠(yuǎn)端胃癌來(lái)說(shuō)，目前臨床上仍以手術(shù)治療為主，其中遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)最為常見(jiàn)，同時(shí)由于微創(chuàng)理念在外科中的不斷深入，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(LDG)現(xiàn)已成為遠(yuǎn)端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但此術(shù)式常損傷患者胃部的完整性，從而使得患者術(shù)后胃部消化功能有所下降，并易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，最終不利于患者預(yù)后，同時(shí)術(shù)后消化道的重建方式目前仍未統(tǒng)一，因此，探究安全有效的消化道重建方式對(duì)于行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者來(lái)說(shuō)十分必要[3]。有研究發(fā)現(xiàn)三角吻合術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，不僅符合生理特征，可降低消化道重建難度，同時(shí)其創(chuàng)傷小，從而利于患者恢復(fù)，而Roux-en-Y 吻合術(shù)可在一定程度上降低殘胃炎發(fā)生率，從而預(yù)防膽汁反流，但此吻合方式操作相對(duì)復(fù)雜[4]。為進(jìn)一步確定上述兩種吻合方式對(duì)行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者療效，本研究通過(guò)分析上述兩種吻合方式對(duì)行LDG患者的療效及對(duì)其相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及預(yù)后的影響，旨在為此類患者術(shù)式的進(jìn)一步優(yōu)化選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2018年6月至2020年8月我院收治的92例遠(yuǎn)端胃癌(均行腹腔鏡根治術(shù))患者作為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中消化道吻合方式的差異將其分為2組。其中研究組患者35例，采用三角吻合術(shù)治療，男性20例、女性15例；年齡為46～69歲，平均年齡為(55.2±7.2)歲；體重指數(shù)范圍為19.9～23.9 kg/m2,平均體重指數(shù)為(22.6±4.4)kg/m2；腫瘤直徑為2.5～7.8 cm，平均為(5.3±0.8)cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病10例；而對(duì)照組患者57例，則采用Roux-en-Y 吻合術(shù)治療，男性39例、女性18例；年齡為48～72歲，平均年齡為(56.4±6.6)歲；體重指數(shù)范圍為19.6～24.1 kg/m2,平均體重指數(shù)為(22.9±5.3)kg/m2；腫瘤直徑為2.7～8.1 cm，平均為(5.9±0.6)cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例、糖尿病17例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者均經(jīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為遠(yuǎn)端胃癌且預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；②患者均排除合并其他惡性腫瘤；③患者均排除既往有腹部手術(shù)史或術(shù)前治療史；④患者均具備手術(shù)適應(yīng)癥；⑤患者均簽署手術(shù)治療知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均行LDG治療，患者平臥位并給予全麻，建立氣腹及置入腹腔鏡，而后行遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)后進(jìn)行消化道重建。

1.3.1 研究組行三角吻合術(shù)治療 應(yīng)用切割閉合器將十二指腸球部離斷，并沿著胃大彎、小彎用切割閉合器將遠(yuǎn)端胃離斷，這時(shí)將標(biāo)本置入取物袋，同時(shí)在殘胃大彎、十二指腸后壁殘端作兩個(gè)小孔，并用直線切割器將一側(cè)殘胃大彎及十二指腸后壁吻合，而后對(duì)另一側(cè)進(jìn)行牽拉，并在共同開(kāi)口兩端及中點(diǎn)縫一條牽引線，將其提起，而后用直線切割器將共同開(kāi)口閉合，同時(shí)檢查吻合口張力并常規(guī)止血，最后擴(kuò)大臍部切口，將標(biāo)本取出。

1.3.2 對(duì)照組行Roux-en-Y吻合術(shù) 在上腹部正中處做一長(zhǎng)約5 cm的切口，并在直視下用切割閉合器將十二指腸球部離斷，而后在距Treitz韌帶約20 cm處沿著遠(yuǎn)側(cè)腸壁、腸系膜游離6 cm腸段并離斷該處空腸，然后將遠(yuǎn)端空腸上提至胃部，并在近端空腸斷端全層作繞邊荷包縫合后置入吻合器抵釘座收緊荷包線結(jié)扎固定；同時(shí)在胃近端擬離斷處近端約4 cm處胃前壁上切開(kāi)一小口，將GF中心桿置入后從相同平面的胃后壁上淺出穿刺器與抵釘座嵌合擊發(fā)完成胃腸吻合；切割閉合器離斷遠(yuǎn)端胃并關(guān)閉斷端，這時(shí)在距胃腸吻合口約40 cm的空腸系膜對(duì)側(cè)緣做一小孔，置入吻合器抵釘座，并在近段空腸斷端置入吻合器中心桿，約距斷端6 cm處淺出穿刺器與抵釘座嵌合擊發(fā)完成腸腸側(cè)吻合，切割吻合器關(guān)閉斷端，最后檢查吻合口張力。

術(shù)后患者均給予常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況；②比較兩組患者手術(shù)前后腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)(二胺氧化酶、D-乳酸水平)的差異情況；③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的差異情況；④采用Visick分級(jí)指數(shù)[5]比較兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況比較

研究組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)差異情況比較

治療后研究組腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)均比對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)差異情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后1月并發(fā)癥的差異情況比較

術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率較研究組低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異情況比較(例，%)

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況比較

術(shù)后1個(gè)月，研究組的生活質(zhì)量比對(duì)照組高(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況比較(例，%)

3 討論

胃癌作為較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)胃癌的患病率及死亡率分別位67/10萬(wàn)及49/10萬(wàn)，同時(shí)隨著人們飲食習(xí)慣及生活環(huán)境的不斷改變，胃癌的病死率逐漸上升[6]。而大多數(shù)胃癌患者由于臨床癥狀不典型，確診時(shí)常常處于中晚期，若不及時(shí)診治，勢(shì)必會(huì)影響患者的預(yù)后[7]。而目前針對(duì)此類疾病，臨床上仍以手術(shù)治療為主，其中對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌常采用腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，此術(shù)式不僅微創(chuàng)且術(shù)中出血較少，同時(shí)還可徹底清掃周圍淋巴結(jié)，從而達(dá)到根治的目的，最終改善患者的預(yù)后，但此類術(shù)式會(huì)損傷消化道結(jié)構(gòu)，使得胃部消化及儲(chǔ)存食物能力下降，從而易引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，最終誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，選擇合理且有效的消化道重建方式在臨床上顯得十分必要[8-9]。而目前腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建方式較多，主要包括三角吻合術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)等，其中三角吻合術(shù)術(shù)式操作簡(jiǎn)便，吻合后更接近患者生理，而Roux-en-Y吻合術(shù)可有效預(yù)防膽汁反流，降低反流性食管炎發(fā)生，但操作相對(duì)復(fù)雜，且對(duì)醫(yī)師要求較高，因此基層醫(yī)院中應(yīng)用少[10]。但目前關(guān)于具體應(yīng)用哪種消化道重建術(shù)使得腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后效果更佳仍存在一定爭(zhēng)議[11]。因此，本研究通過(guò)分析上述兩種吻合方式對(duì)行LDG患者的療效及對(duì)其相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及預(yù)后的影響，以期為此類患者術(shù)式的進(jìn)一步優(yōu)化選擇提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，研究組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果表明在LDG中行三角吻合術(shù)重建消化道療效更佳，從而加快了患者的康復(fù)速度[12]。研究報(bào)道其中二胺氧化酶及D-乳酸均能經(jīng)受損的腸黏膜入血，從而可靈敏分析腸黏膜屏障損傷情況，而本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)均比對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，此結(jié)果表明在LDG中行三角吻合術(shù)重建消化道可有利于患者胃腸功能快速恢復(fù)，分析原因可能為：①三角吻合術(shù)術(shù)式操作簡(jiǎn)單，可減少術(shù)中出血量，從而利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；②三角吻合術(shù)術(shù)式過(guò)程不離斷空腸，因此可在一定程度上保留空腸的延續(xù)性，從而有助于促進(jìn)患者術(shù)后腸道蠕動(dòng)，提高患者胃腸功能[13]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1月，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較研究組低(P<0.05)，分析原因可能為：Roux-en-Y術(shù)式可預(yù)防膽汁反流，進(jìn)而降低殘胃炎、反流性食管炎發(fā)生率，而三角吻合術(shù)雖不引起解剖生理變化，但殘胃炎、反流性食管炎發(fā)生率相比較高，因此升高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。最后，我們對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況做了比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一月，研究組的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，此結(jié)果表明在LDG中行Roux-en-Y術(shù)重建消化道對(duì)于提高患者長(zhǎng)期的生活治療有著一定的幫助。

綜上所述，三角吻合術(shù)應(yīng)用在LDG消化道重建中，可顯著改善患者的短期預(yù)后及胃腸功能，而若應(yīng)用Roux-en-Y術(shù)重建消化道可有效降低患者的后期并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量，由此可知，在臨床上可根據(jù)患者具體狀況選擇合理的吻合方式。