郭啟龍

SHCC(small hepatocellular caicinoma)即肝硬化背景下小肝癌，為肝常見惡性腫瘤，居全球惡性腫瘤第五位[1]。目前認(rèn)為，SHCC病因并不完全明確，多與病毒性肝炎、肝硬化、酒精肝等慢性肝病及黃曲霉毒素、亞硝胺等化學(xué)物等有關(guān)[2]。此外，而我國SHCC的發(fā)病也有很大一部分是以HBV感染為主要因素，考慮其主要因素與母嬰垂直傳播可能，但是隨著近年HBV疫苗接種的不斷普及，SHCC發(fā)病率已較前有所降低[3]。RFA在肝癌的微創(chuàng)治療中的作用有目共睹，RFA作為局部微創(chuàng)治療手段對直徑3 cm以下肝癌的療效等同于外科手術(shù)切除目前已被證實(shí)，對大肝癌的治療也在積極的探索之中。SHCC患者治療中目前低溫等離子射頻消融手術(shù)是比較先進(jìn)、效果比較好的方法，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛感減輕[4-6]。因此本研究旨在初步探討SHCC患者RFA治療中進(jìn)行性低血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究選取的觀察對象均來自某三級甲等醫(yī)院，病例收集時(shí)間自2019年2月至2021年1月，所有病例均經(jīng)過病理活檢確診其為SHCC，共納入研究對象102例；判定標(biāo)準(zhǔn)：組織結(jié)構(gòu)異型性(肝組織周圍細(xì)胞密度明顯增大，肝細(xì)胞呈不規(guī)則小梁狀排列，肝血竇出現(xiàn)毛細(xì)血管化，肝組織內(nèi)部分網(wǎng)狀支架消失，同時(shí)可見少量的假腺管)；細(xì)胞異型性(呈現(xiàn)出散在分布的小細(xì)胞改變并伴有核型異常，核聚集明顯，胞核不規(guī)則，核質(zhì)比增大，胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)，部分結(jié)節(jié)發(fā)生脂肪變性和克隆樣細(xì)胞群)；結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)(在高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)部形成新的結(jié)節(jié)性癌變病灶，新生結(jié)節(jié)膨脹性增長，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞增生活躍，異型性明顯，伴有脂肪變性)。

1.2 研究方法

參照SHCC治療方案專家共識(shí)相關(guān)文獻(xiàn)及國內(nèi)外有關(guān)SHCC治療較為權(quán)威的文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)在聯(lián)合本院多學(xué)科討論的基礎(chǔ)上，本研究初步擬定了RFA治療肝癌的適應(yīng)證，具體如下：①直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)腫瘤，無肝內(nèi)一級血管、膽管分支侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A級、B級?？梢詥为?dú)應(yīng)用RFA技術(shù)，也可以在TACE/TAE(經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞/經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞)后擇期行RFA治療；②直徑>5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑>3 cm的多發(fā)腫瘤，肝功能Child-Pugh A級、B級。多與其他微創(chuàng)介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，如先行TACE/TAE，再擇期行RFA治療；③肝癌外科切除、RFA、TACE/TAE等術(shù)后腫瘤殘余/復(fù)發(fā)/新發(fā)；不能切除的中、晚期肝癌；肝功能Child-Pugh A、B級。④患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。絕對禁忌證：①意識(shí)障礙。②全肝彌漫型肝癌。③心、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭。④膽系感染、敗血癥。⑤不可糾正的凝血功能障礙。相對禁忌證：①肝門部門靜脈主干癌栓、肝段下腔靜脈癌栓。②中量～大量腹水。③肝功能Child-Pugh C級。④PTA<50%。⑤PLT<50×109/L。⑥TBIL≥51 μmol/L。所有行RFA手術(shù)的SHCC患者，常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。全麻氣管插管，麻醉生效后，去枕墊肩，頭后仰位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。找到患者肝界(人體中的腹部位置，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方)通過超聲引導(dǎo)定位SHCC病灶部位，于患者置入戴維斯開口器，暴露病灶部位，行RFA手術(shù)時(shí)，術(shù)者以爪鉗夾持SHCC病灶部位，使用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(邦士)，連接刀頭，在SHCC病灶部位前弓緣切開黏膜，沿包膜切割、分離SHCC病灶部位，邊分離邊止血，完整切除SHCC病灶部位。通常情況下檢查無滲血后術(shù)畢，但為了做到術(shù)中徹底止血，本研究術(shù)中在SHCC病灶部位切除后，即使創(chuàng)面無出血，也常規(guī)行創(chuàng)面搔刮，發(fā)現(xiàn)潛在可能出血點(diǎn)，用低溫等離子進(jìn)行徹底止血。并在手術(shù)結(jié)束后，松開開口器，再觀察5 min后，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血后，患者即可送出手術(shù)室。麻醉復(fù)蘇后送回病房，術(shù)后6 h后開始進(jìn)食冰磚牛奶，術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)，14天后正常飲食，術(shù)后不常規(guī)使用抗生素?；颊咝g(shù)后均留院觀察，患者均有不同程度的疼痛，術(shù)后手術(shù)室常規(guī)備鎮(zhèn)痛泵，術(shù)區(qū)假膜厚薄不一，但不影響呼吸及進(jìn)食。術(shù)后第3天出院，全部患者隨訪6個(gè)月。

于患者麻醉前(記為T0時(shí)刻)，麻醉完成時(shí)(記為T1時(shí)刻)，手術(shù)開始時(shí)(記為T2時(shí)刻)，手術(shù)開始后10 min(記為T3時(shí)刻)，手術(shù)開始后30 min(記為T4時(shí)刻)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(記為T5時(shí)刻)，患者蘇醒時(shí)(記為T6時(shí)刻)記錄患者的舒張壓和收縮壓。并分析病灶數(shù)目、最大病灶直徑、患病年限以及病理學(xué)分化等級與患者的舒張壓和收縮壓的關(guān)聯(lián)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)對本次研究納入的研究對象基本特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。由于本研究中圍手術(shù)期不同時(shí)段測得的血壓值為重復(fù)測量資料，因此在計(jì)量資料服從正態(tài)分布的前提下采用重復(fù)測量方差分析，采用卡方檢驗(yàn)分析病灶數(shù)目、最大病灶直徑、患病年限以及病理學(xué)分化等級與患者的舒張壓和收縮壓的關(guān)聯(lián)性。無特殊說明的情況下α=0.05，所有P值均表示雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期不同時(shí)段測得的血壓值結(jié)果顯示，舒張壓圍手術(shù)期不同時(shí)段測得的結(jié)果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但收縮壓圍手術(shù)期不同時(shí)段測得的結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)開始前30 min總體呈現(xiàn)下降趨勢，手術(shù)開始后30 min起總體呈現(xiàn)上升趨勢。具體結(jié)果參見表1。

表1 圍手術(shù)期不同時(shí)段測得的血壓值結(jié)果對比

由于手術(shù)開始后30 min SHCC患者的收縮壓水平開始發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此分析了病灶數(shù)目、最大病灶直徑、患病年限以及病理學(xué)分化等級與手術(shù)開始后30 min SHCC患者的收縮壓水平的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果顯示，病灶數(shù)目、最大病灶直徑以及病理學(xué)分化等級與手術(shù)開始后30 min SHCC患者的收縮壓水平，其中病灶數(shù)目越多、最大病灶直徑越大以及病理學(xué)分化越低的患者手術(shù)開始后30 min SHCC患者的收縮壓水平越低(P<0.05)。具體結(jié)果參見表2。

表2 手術(shù)開始后30 min SHCC患者的收縮壓水平的關(guān)聯(lián)性分析

3 討論

由于SHCC早期發(fā)病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，中晚期均可出現(xiàn)貧血、消瘦、腹部包塊、黃疸等特點(diǎn)，但這些臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)無特異性，區(qū)別不明顯；AFP雖然在多數(shù)患者中明顯高于正常，也難就此做為鑒別依據(jù)[7]。目前認(rèn)為，手術(shù)切除是SHCC的首選和主要治療手段，可明確延長病人生存期。在我們初期使用低溫等離子射頻消融治療SHCC時(shí)，手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)一種現(xiàn)象，就是根據(jù)手術(shù)習(xí)慣先切SHCC病灶部位切完后，會(huì)發(fā)現(xiàn)止好血的SHCC病灶部位窩又出現(xiàn)局部滲血的情況[8]。這種現(xiàn)象讓我們認(rèn)為可能是SHCC病灶部位窩

未徹底止血有關(guān)[9]。本研究為探討徹底止血的方法與預(yù)防術(shù)后出血的效果，回顧分析了行SHCC病灶部位手術(shù)的患者，遵行徹底止血的原則，術(shù)中在SHCC病灶部位切除后，即使創(chuàng)面無出血，也常規(guī)行創(chuàng)面搔刮，發(fā)現(xiàn)潛在可能出血點(diǎn)，用低溫等離子再次進(jìn)行凝固止血，通常是反復(fù)搔刮，反復(fù)凝固，直到搔刮創(chuàng)面無滲血為止，以達(dá)到徹底止血的目的。等離子在切除SHCC病灶部位的過程中比傳統(tǒng)剝離等方法出血少，但是我們發(fā)現(xiàn)有些不出血的創(chuàng)面抵抗出血的能力很差，稍微一碰就出血，很不安全，我們認(rèn)為這樣的創(chuàng)面止血就不徹底。我們的方法就是對等離子處理過的、未出血的創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)搔刮發(fā)現(xiàn)潛在可能出血點(diǎn)，再用等離子進(jìn)行徹底止血。并在手術(shù)結(jié)束后，松開開口器，再觀察5 min后，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血后，患者即可送出手術(shù)室。經(jīng)過觀察，患者在術(shù)后不同時(shí)間段均未發(fā)生出血現(xiàn)象，此方法大幅度減少術(shù)后原發(fā)性性和繼發(fā)性出血[10-13]。此方法是建立在穩(wěn)定的技術(shù)條件之上，及有一定低溫等離子切除SHCC病灶部位的經(jīng)驗(yàn)。

麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80 mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。麻醉 中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人最常見的臨床表現(xiàn)是低血壓，其原因最主要就是失血或失液過多是低血壓最常見的原因，即血容量不足，引起血壓下降。本研究對出血的創(chuàng)面進(jìn)行搔刮主要是尋找潛在可能的出血點(diǎn)，尋找沒有凝透的出血部位，進(jìn)行鞏固性等離子止血，增加創(chuàng)面的抗出血能力，因?yàn)榛颊咝g(shù)后蘇醒后大多有煩躁、干嘔、哭鬧等情況，創(chuàng)面抗出血能力差的話，很容易出現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性出血。經(jīng)過反復(fù)搔刮過的創(chuàng)面可以發(fā)現(xiàn)潛在可能出血的部位，這樣我們最終得到的SHCC病灶部位窩創(chuàng)面是經(jīng)得起反復(fù)搔刮都不會(huì)有出血的創(chuàng)面，所以抗出血的能力也會(huì)增強(qiáng)。也認(rèn)為這樣的止血，才叫徹底止血。傳統(tǒng)思維都是認(rèn)為SHCC病灶部位切除后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面沒有出血就手術(shù)結(jié)束，也沒有尋找潛在出血點(diǎn)的理念，有時(shí)還不敢去碰沒有出血的創(chuàng)面，擔(dān)心創(chuàng)面再次出血，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這樣的創(chuàng)面更是會(huì)再次出現(xiàn)出血。本研究病例術(shù)后都未常規(guī)使用抗生素，主要是考慮減少抗生素的濫用，并且減少科室抗生素的使用率，而發(fā)現(xiàn)未常規(guī)使用抗生素未影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。

總之，SHCC患者RFA治療中進(jìn)行性低血壓的根本解決途徑是提高術(shù)者的手術(shù)技巧，減少出血量；此外，低血壓在一定范圍內(nèi)建議密切監(jiān)測，不建議立即給予升壓藥物。