王曉平 曹英偉 張華坤 楊麗兵

食管癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以食管中下段癌較為常見。食管癌的治療仍以外科手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)開放Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)(OILE)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且術(shù)后恢復(fù)緩慢，臨床應(yīng)用具有一定局限性[1]。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)(MIILE)呈現(xiàn)逐漸替代開放手術(shù)的趨勢(shì)，已成為治療食管癌的主流術(shù)式[2]。MIILE具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，受到患者與醫(yī)生的高度關(guān)注[3]。鑒于此，本研究將研究MIILE治療食管中下段癌的臨床療效及安全性，并與OILE治療效果進(jìn)行比較，以為食管癌患者術(shù)式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2021年4月于我院治療的86例食管中下段癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為OILE組、MIILE組，各43例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。OILE組：男性30例，女性13例；年齡35～78歲，平均年齡(59.23±4.17)歲；腫瘤最長(zhǎng)徑1.5～6 cm，平均腫瘤最長(zhǎng)徑(3.82±0.70)cm；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有15例、20例、8例；腫瘤位置：食管中段、食管下段各有28例、15例。MIILE組：男性28例，女性15例；年齡34～76歲，平均年齡(60.05±4.23)歲；腫瘤最長(zhǎng)徑1.5～6.5 cm，平均腫瘤最長(zhǎng)徑(3.76±0.65)cm；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有16例、21例、6例；腫瘤位置：食管中段、食管下段各有30例、13例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②食管癌經(jīng)胃鏡活檢檢查確診，且經(jīng)影像學(xué)檢查為食管中下段癌；③具有OILE、MIILE治療適應(yīng)證；④經(jīng)影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及明顯外侵。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有放化療史；②具有胸腹部手術(shù)史；③合并免疫系統(tǒng)疾??；④肝、腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 MIILE組采用MIILE治療 患者取仰臥頭高腳低位，采用雙腔插管全麻，采用5孔法手術(shù)，取切口于臍下，建立人工氣腹；沿胃大彎游離，將胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶分離，分別向下、向上游離至幽門、食管裂孔左緣，將胃后粘連分離，小網(wǎng)膜囊打開，對(duì)肝胃韌帶進(jìn)行分離；胃左動(dòng)靜脈游離后，采用hem-o-lok從根部夾閉血管兩端并離斷，沿胃小彎側(cè)向上游離至食管裂孔，對(duì)賁門及食管下段進(jìn)行游離；完成腹腔各組淋巴結(jié)清掃，對(duì)劍突下切口進(jìn)行延長(zhǎng)處理，牽引胃、食管下段至腹腔外，將部分胃小彎側(cè)胃體及賁門切除，并完成管狀胃的制作，連接食管下段與管狀胃，腹腔操作操作完成后關(guān)閉腹腔；改變患者體位為左側(cè)臥位，觀察孔取于右側(cè)腋中線第7肋間，主操作孔取于腋前線第4肋間，輔助操作孔分別取于肩胛線第6、9肋間，采用hem-o-lok對(duì)奇靜脈弓兩端進(jìn)行夾閉并離斷，對(duì)食管及周圍系膜組織游離至胸膜頂，完成雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、隆突下、食管旁淋巴結(jié)清掃；對(duì)主操作孔切口進(jìn)行延長(zhǎng)，圓形吻合器釘砧頭于食管上端置入，管狀胃提至胸腔，切開管狀胃底，吻合器置入并經(jīng)胃后壁穿出，連接吻合器釘砧頭，完成食管、管狀胃端側(cè)吻合，胃底切除，引流管放置后，關(guān)閉胸腔切口。

1.3.2 OILE組采用OILE治療 麻醉及體位選取、手術(shù)順序與MIILE組一致，取長(zhǎng)約10～12 cm切口于上腹正中部，胸部取15～20 cm前外側(cè)切口于第5肋間，手術(shù)步驟、吻合方法、淋巴結(jié)清掃與MIILE組基本相同。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)及住院時(shí)間。(2)肺功能：術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)測(cè)定采用肺功能儀(MasterScreen pneumo型，德國(guó)耶格公司生產(chǎn))測(cè)定第1 s用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)。(3)并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、吻合口瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

MIILE組術(shù)中出血量少于OILE組，住院時(shí)間短于OILE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 肺功能

術(shù)前兩組FEV1%、FVC%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后MIILE組FEV1%、FVC%高于OILE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 并發(fā)癥

MIILE組并發(fā)癥總發(fā)生率低于OILE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

目前手術(shù)為治療食管癌的優(yōu)選方法，針對(duì)食管中下段癌的治療主要以Ivor-Lewis術(shù)式、Sweet術(shù)式及McKeown術(shù)式為主，與Sweet術(shù)式相比，Ivor-Lewis術(shù)式在胸腹部淋巴結(jié)清掃方面效果確切，且術(shù)后并發(fā)癥少于McKeown術(shù)式，已成為治療食管中下段癌重要術(shù)式[4-5]。OILE臨床應(yīng)用于食管癌治療效果確切，但OILE創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對(duì)手術(shù)治療效果及患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程影響較大[6-7]。

近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，食管癌的外科治療方向逐漸向個(gè)體化及微創(chuàng)化方向發(fā)展[8]。在食管中下段癌治療中應(yīng)用MIILE，能夠利用腔鏡的放大及照明作用，有效放大局部視野，可將胸腔內(nèi)器官、組織結(jié)構(gòu)充分暴露，提高手術(shù)視野清晰度，降低由于辨認(rèn)不清所致的損傷[9-10]。MIILE手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中由數(shù)個(gè)1～3 cm小切口將傳統(tǒng)拉鏈?zhǔn)角锌谔娲?，能夠避免臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露，避免撐開腹壁、肋間，將開關(guān)胸、腹時(shí)間縮短，減輕患者疼痛程度，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)[11-12]。同時(shí)MIILE能夠保護(hù)胸廓完整性，減輕對(duì)肺的牽拉擠壓作用，患者術(shù)后能夠正常進(jìn)行咳痰及腹式呼吸，減輕對(duì)肺功能的影響，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。本次研究結(jié)果顯示，MIILE組術(shù)中出血量少于OILE組，住院時(shí)間短于OILE組，術(shù)后MIILE組FEV1%、FVC%高于OILE組，MIILE組并發(fā)癥總發(fā)生率低于OILE組；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間對(duì)比相近。陳立如等[15]研究中分析對(duì)比食管中下段癌患者采用胸腹腔鏡與開放Ivor-Lewis術(shù)治療的療效，其研究結(jié)果得出MIILE在術(shù)中出血控制、術(shù)后恢復(fù)及腫瘤根治性等方面效果確切，近期并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果可靠，與本次研究結(jié)果較為相似。提示出MIILE與OILE治療食管中下段癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，但與OILE相比，MIILE術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快，能夠減輕對(duì)患者肺功能的損害，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效。但本次研究中僅納入86例食管中下段癌患者，樣本量小、觀察時(shí)間短，故為進(jìn)一步證實(shí)MIILE與OILE治療食管中下段癌的臨床療效及安全性，臨床仍需不斷深入研究。

綜上所述，MIILE治療食管中下段癌是安全可行的，手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少，能夠減輕對(duì)患者肺功能的影響，有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。