曹 佳 陸子龍 許 爭 夏立明

甲狀腺腫瘤是臨床常見疾病，外科手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤最有效的手段。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口瘢痕會影響患者外表美觀，尤其是青年女性患者擔(dān)心頸前暴露在外的切口瘢痕不美觀，從而產(chǎn)生心理自卑、社交恐懼，甚至因此拒絕手術(shù)[1]。因此，對傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)操作技術(shù)改良康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，使其瘢痕最小化具有十分重要的臨床意義[2]。近年來隨著手術(shù)技巧的精進(jìn)，“切口瘢痕最小化綜合改良技術(shù)”應(yīng)運(yùn)而生，它可使頸部切口最大限度達(dá)到美觀需求。本研究通過與傳統(tǒng)手術(shù)相比，綜合評價改良后切口瘢痕最小化相關(guān)技術(shù)的臨床應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年9月至2019年12月收治的200例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象。對所有入院擬行開放式甲狀腺手術(shù)患者行常規(guī)術(shù)前檢查(包括采血化驗各種生化指標(biāo)、甲狀腺彩超、心電圖、胸透片等)。嚴(yán)格設(shè)置入選標(biāo)準(zhǔn)，年齡控制在40～60歲，營養(yǎng)狀況良好，無其他系統(tǒng)疾病及系統(tǒng)用藥，無頸部手術(shù)病史、整容史并且皮膚完整，無皮膚類疾病，無明顯瘢痕體質(zhì)，且甲狀腺腫大不影響皮膚松緊度等。入組患者隨機(jī)分為2組，各100例。對照組男性9例，女性91例；年齡41～58歲，平均年齡(51.23±4.74)歲；甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，甲狀腺癌77例；腫瘤直徑均小于3 cm。觀察組100例，其中男性7例，女性93例；年齡42～55歲，平均年齡(50.31±3.65)歲；甲狀腺腺瘤6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺癌83例；腫瘤直徑均小于3 cm。本研究均在患者及其家屬知情同意的情況下進(jìn)行，且通過我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 方法

觀察組應(yīng)用甲狀腺切口瘢痕最小化綜合改良技術(shù)[3]，步驟如下：①選擇切口，胸骨上凹低領(lǐng)皮紋切口(該切口中點的水平位置處于立位時胸骨切跡上一橫指或仰臥頸過伸位時胸骨切跡上方二橫指處)，左右對稱，長度適中；②手術(shù)刀全層切開皮膚，皮下脂肪，頸闊肌。刀刃垂直于皮膚，一次性切開皮膚全層，盡量避免反復(fù)切割，盡量減少電刀對皮緣出血點的止血；③小功率針式電刀游離皮瓣，順解剖層次避免不必要的組織損傷，切開頸白線，不離斷頸前靜脈頸前肌群，此操作均在自然解剖層次進(jìn)行；④縫合皮膚巾，保護(hù)切口上下皮緣，避免皮瓣的過度牽拉；⑤應(yīng)用focus甲狀腺超聲刀操作手術(shù)；⑥根據(jù)手術(shù)情況酌情放置引流管，需放置引流管者經(jīng)鎖骨下方一側(cè)穿孔引出，術(shù)后24 h引流量少于10 mL后盡早拔除；⑦醫(yī)用生物蛋白膠封閉術(shù)腔組織創(chuàng)面，氣管前和皮下放置術(shù)泰舒生物多糖膠液；⑧頸白線3-0可吸收線連續(xù)縫合，縫合避免損傷頸前靜脈，縫合避免過緊，以兩側(cè)頸前肌剛好貼合為最佳；⑨酌情去除切口邊緣皮下脂肪層，皮下頸闊肌及皮下組織同層3-0可吸收線連續(xù)埋藏縫合(皮下進(jìn)針，真皮層出針)[4]，德國貝朗藍(lán)靈組織膠水粘合切口皮膚[5]； ⑩術(shù)后應(yīng)用美寶速愈貼切口換藥，并酌情囑患者制動頸部，避免日照，避免摩擦，術(shù)后第5天開始超聲波康復(fù)治療[6]。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，頸前正中大切口，無皮紋限制；普通電刀操作；切口正中放置引流管；普通絲線縫合結(jié)扎；扣線皮下縫合表皮[7]；術(shù)后常規(guī)紗布敷貼換藥，無康復(fù)治療。

1.3 術(shù)后隨訪評價

術(shù)后根據(jù)術(shù)腔引流量、拔除引流管時間、切口瘢痕評分及患者對術(shù)后切口美容效果的滿意度進(jìn)行效果評價。切口瘢痕評分依據(jù)國際常用瘢痕評分標(biāo)準(zhǔn)(溫哥華瘢痕量表)，術(shù)后1周、6個月進(jìn)行切口評分，色澤(皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常、色澤較淺、混合色澤、色澤較深，分別計0、1、2、3分)、血管分布(正常膚色與身體其他部分近似、膚色偏粉紅、膚色偏紅、膚色呈紫色，分別計0、1、2、3分)、厚度(正常、0～1 mm、1～2 mm、2～4 mm、大于4 mm，分別計0、1、2、3、4分)、柔軟度(正常、柔軟的、柔順的、硬的、彎曲、攣縮，分別計0、1、2、3、4、5分)。最高分15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重，反之，越輕。術(shù)后6個月患者對切口的滿意度評價，分滿意，一般滿意，不滿意3個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組總引流量及拔除引流管時間的比較

術(shù)后患者術(shù)腔引流量觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組拔除引流管的時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后患者術(shù)腔引流量及拔除引流管時間比較

2.2 2組切口瘢痕評分比較

術(shù)后1周和術(shù)后6個月觀察組切口瘢痕評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組切口瘢痕評分比較分)

2.3 2組患者切口滿意度比較

術(shù)后6個月，觀察組患者對于切口的滿意度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與照組切口滿意度比較/例

3 討論

開放甲狀腺手術(shù)的切口由于手術(shù)位置比較特殊，位于頸前正中，衣物遮擋比較困難，故頸前切口的瘢痕外觀困擾著絕大多數(shù)患者，尤其是一些年輕的愛美女士。本研究從瘢痕形成的機(jī)制、影響切口愈合的因素、手術(shù)切口的處理、術(shù)后切口管理以及康復(fù)治療等出發(fā)，應(yīng)用綜合技術(shù)力爭切口瘢痕最小化，實現(xiàn)臨床治病的同時兼顧美容的效果[8]。

甲狀腺手術(shù)切口導(dǎo)致皮膚、皮下組織、頸闊肌完全離斷，恢復(fù)其連續(xù)性是一個長期漫長的過程，包括各種組織再生和肉芽組織增生，瘢痕組織形成的復(fù)雜組合表現(xiàn)出各種過程的協(xié)同作用[9]。在這個過程中有兩個關(guān)鍵因素：一是感染的情況，感染情況越重，肉芽組織的清除任務(wù)就越重；二是血液循環(huán)，細(xì)胞需要養(yǎng)分，血液循環(huán)越好，組織的重建越順利。所以對于瘢痕來說，預(yù)防是第一位的。及時清潔傷口減少感染，正確縫合恢復(fù)血液供應(yīng)，可以在很大程度上改善瘢痕外觀。本組使用“甲狀腺切口瘢痕最小化綜合改良技術(shù)”的觀察組，瘢痕愈合情況明顯好于對照組，患者的滿意度更高。我們認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵在于：手術(shù)切口的準(zhǔn)確選擇，力求對皮膚的損傷最小，經(jīng)驗豐富的對位縫合，盡量無異物殘留及皮下保留適量脂肪組織，解決引流對切口的影響，采取方法預(yù)防粘連，這些措施的綜合運(yùn)用能有效減輕術(shù)后的瘢痕。

影響切口愈合的因素包括全身因素和局部因素。全身因素又包括患者的年齡，營養(yǎng)狀況，全身血管的功能，組織氧氣灌流，藥物的使用，免疫功能，神經(jīng)感覺系統(tǒng)，心理因素，新陳代謝疾病，吸煙飲酒肥胖等。局部因素包括切口感染，切口張力，切口血液供應(yīng)，切口的物理因素，局部藥物的使用等。運(yùn)用此研究的外科手術(shù)瘢痕最小化綜合改良技術(shù)，能恢復(fù)正常生理解剖層次，保護(hù)切口上下皮緣及血供，減少皮下異物及粘連。同時使用美寶速愈貼切口換藥，最大程度上改善切口愈合情況。

手術(shù)切口瘢痕最小化綜合改良技術(shù)的關(guān)鍵是減少影響切口瘢痕形成的各項因素，故我們認(rèn)為準(zhǔn)確的把切口定位在皮紋上，力求對皮膚的損傷最小，減少術(shù)中術(shù)后出血滲血，良好的對位縫合恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，盡量無異物殘留，解決引流對切口的影響，采取方法預(yù)防粘連軟組織水腫，治療炎癥滲出，手術(shù)細(xì)致操作等措施的綜合運(yùn)用能有效減輕術(shù)后切口瘢痕[10]。瘢痕最小化術(shù)后能大大減少切口粘連頸前不適感，切口痕跡近似于自然皮紋紋理，提高患者滿意度，增加患者的自信心，提高生活質(zhì)量，尤其是對于女性患者，既治療了疾病，又不影響美貌，值得在臨床工作中應(yīng)用和推廣[11]。

綜上所述，開放甲狀腺切口瘢痕最小化技術(shù)能明顯提高患者術(shù)后切口的美觀程度，有效改善患者術(shù)后切口瘢痕恢復(fù)情況，提高患者術(shù)后滿意度，且具有術(shù)中創(chuàng)傷性少，術(shù)后粘連及頸部不適感低等優(yōu)點，具有顯著的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床實踐中應(yīng)用和推廣。