趙 洋，劉濤，王輝山，尹宗濤，金巖，祝巖

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

［關鍵字］ 外傷性；三尖瓣關閉不全；超聲心動圖；診斷；外科手術

外傷可嚴重損害臟器。孤立三尖瓣關閉不全不僅發(fā)病率低，癥狀可以代償多年，也不具有心臟破裂、心臟貫穿傷、心臟壓塞或急性二尖瓣、主動脈瓣關閉不全的急癥表現，因此，在急救和后期治療的過程中很可能被忽視并留下隱患［1］。因此，本研究旨在探討外傷性孤立三尖瓣關閉不全的診斷及治療?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012 年1 月至2020 年6 月手術中篩選出外傷性孤立三尖瓣關閉不全5 例患者為研究對象。排除標準：（1）三尖瓣及附屬結構先天性發(fā)育異常；（2）其他合并心臟畸形和瓣膜疾病；（3）明確的嚴重心律失常性疾病而無明確外傷史。所有患者均由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科及所屬超聲室進行診斷及隨訪觀察。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲心動圖檢查 使用Philips iE33 型超聲診斷儀，探頭型號為S5-1 或S8-3，患者取左側臥位，經胸超聲心動圖檢查。著重觀察三尖瓣各瓣的形態(tài)和功能，腱索和乳頭肌結構是否完整，結合彩色血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）觀察反流量。用Simpson 法測量左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。將超聲心動圖的檢查情況與術中所見進行對比，并在術中行經食道超聲（transesophageal echocardiography，TEE）評價手術效果。

1.3 手術情況 所有手術患者均采取心臟直視手術，全身麻醉后，取前正中切口，經體外循環(huán)機轉流降溫，灌注心臟停搏液，心臟停跳。探查心臟畸形及瓣膜情況，視具體情況進行瓣膜成形或人工瓣膜置換，若有其他心臟疾病同時完全處理，后排氣，心臟自動復跳，循環(huán)穩(wěn)定后逐步停體外循環(huán)、超濾，在TEE 評價瓣膜無異常后，嚴密止血，逐層關胸，并置胸心包引流管。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癥狀、體征和病史 本組患者因胸悶就診4 例（80.0%），癥狀和體征多為胸悶、氣短、心前區(qū)不適、活動耐力受限、雙下肢浮腫等；部分患者有胸部疼痛、夜間不能平臥、惡心、面部浮腫等；僅1 例存在運動耐力受限而無其他癥狀。心律多為竇性，心率大多正常。見表1。

表1 患者癥狀和體征情況

2.2 繼往史及其他病史 損傷類型均為較大的外力損傷，外傷時間大多較長，外傷時間（7.7±7.9）年，10 年以上2 例，最長者為19 年，1～10 年2 例，1 年內僅1 例；感覺不適時間相對外傷史短得多；癥狀加重時間多為3 個月內；而三尖瓣關閉不全的確診時間均較短，大部為1 個月內，診斷時即已為重度關閉不全。其他并發(fā)癥與三尖瓣病變無確定的相關性。見表2。

表2 患者外傷、診斷和病情變化情況

2.3 術前超聲心動圖診斷情況 所有患者行超聲心電圖檢查，均為陽性結果，包括：（1）右房、右室增大，左室較正常偏小；（2）三尖瓣瓣環(huán)擴大；（3）三尖瓣脫垂及腱索斷裂（均包含前瓣）；（4）余三尖瓣瓣膜功能、形態(tài)可；（5）三尖瓣重度關閉不全；（6）心包及胸、腹腔無積液。見表3、圖1。

圖1 心尖四腔心切面（右房、右室擴大，三尖瓣前葉脫垂及乳頭肌回聲中斷；彩色多普勒顯示三尖瓣大量反流，術中證實為三尖瓣前瓣及后瓣脫垂合并乳頭肌斷裂）

表3 患者術前超聲心動圖診斷情況

2.4 術中探查情況及與超聲心動圖對比 術中探查證實右房、右室、三尖瓣瓣環(huán)均擴大。三尖瓣均有脫垂，包括前瓣5 例（100.0%）、后瓣1 例（20.0%）、隔瓣1 例（20.0%）。病程10 年以下者未脫垂，瓣膜形態(tài)均良好，病程10 年以上者未脫垂，瓣膜不同程度增厚、攣縮。4 例（80.0%）可見瓣下腱索斷裂，且均為前瓣，1 例可見乳頭肌撕裂。本組患者行三尖瓣成形術3 例（60.0%），三尖瓣人工瓣置換術2 例（40.0%），圍術期未出現并發(fā)癥及死亡。超聲心動圖診斷與術中探查情況大多完全符合，僅1 例未檢出后瓣的損傷。指導術式選擇與實際實施術式均符合。見表4。

表4 手術與術中探查情況

2.5 預后情況 本組隨訪時間3 個月至3 年，隨訪時間（1.2±0.9）年?；颊咝g后復查，胸悶、下肢浮腫等癥狀得到好轉，活動耐力也有明顯改善。經胸超聲檢查顯示三尖瓣人工瓣置換者功能始終正常，無狹窄及關閉不全；3 例三尖瓣成形者術后近期均為輕度關閉不全（圖2）。其中，1 例術后2 年復查時為中度關閉不全，經服利尿劑等藥物調整后改善為輕度關閉不全并維持至今。術后3 個月，超聲心動圖顯示右房、右室均較術前縮小，1 例右房、右室均恢復正常范圍，1 例右室恢復正常范圍，右房經線仍較正常值擴大，所有患者左房、左室均較術前增大，左室增加幅度更明顯。所有患者術后LVEF 均在正常范圍內。心律為竇性者仍竇性，心率大多較術前減慢。見表5。

表5 術后3 個月超聲數據與瓣膜隨訪情況

圖2 同一患者行三尖瓣乳頭肌重新固定，人工瓣環(huán)植入術后5 d（超聲心動圖顯示右房、右室仍未恢復正常范圍，三尖瓣瓣環(huán)處可探及人工瓣環(huán)，瓣葉啟閉正常，乳頭肌連續(xù)；彩色多普勒顯示三尖瓣微量反流）

3 討論

孤立的三尖瓣脫垂在臨床上較少見，大多為胸外傷或先天性腱索缺如。外傷導致的孤立三尖瓣關閉不全往往合并其他部位嚴重損傷，而三尖瓣關閉不全可長時間表現為無癥狀并代償多年，因此急診處理、甚至事故后很長時間內均易被忽視［2-3］。Nath 等［4］利用超聲心動圖隨訪5 223 例三尖瓣反流患者，發(fā)現其存活率隨著反流量增加而降低，在除年齡、LVEF、右室大小及功能等因素后，中度及重度三尖瓣反流患者的存活率仍較無三尖瓣反流者低。這提示對中、重度三尖瓣反流患者及時進行臨床干預會改善其預后［5］。由于三尖瓣長期關閉不全會導致右心系統(tǒng)負荷增加，右心系統(tǒng)和三尖瓣瓣環(huán)進行性增大，甚至發(fā)生右心衰竭［6］。該病較常見早期的癥狀為勞累性呼吸困難，但機體可長期耐受，癥狀加重速度緩慢；后期出現胸悶、氣短加重、下肢浮腫等癥狀，并不可避免的影響活動耐量［7］。有研究顯示，左房增大可影響正常電生理活動，增加房顫的發(fā)生率［8］。但本組患者盡管病程長且伴右房明顯增大，但手術前后大多心律仍保持竇性。從一定程度說明長期三尖瓣關閉不全與心房撲動或心房顫動等心律失常性心臟病無必然關系。本組患者均有明確外傷史，多為車禍，發(fā)生時間較久。事故當時應已存在腱索或乳頭肌的損害，且很可能已經達到重度關閉不全。由于腱索直徑小，且乳頭肌的附著點質地脆弱，故受到外部巨大撞擊力多為腱索斷裂，或者外力擠壓導致右室壓力劇增，可能導致三尖瓣及其附屬結構損害［9］。本組患者均有三尖瓣前瓣附屬結構損傷，隔瓣、后瓣損傷明顯較少。由于乳頭肌和附屬腱索基底附著于右室前壁，較后瓣、隔瓣更靠前和接近胸壁，且前瓣瓣葉面積最大，故考慮受到外力時更容易受到損傷［10］。

超聲心動圖對心臟結構和瓣膜病變的診斷和評估具有重要作用［11-12］。TEE 及術中探查三尖瓣病變的性質、瓣膜情況也是評估手術效果的方法［13］。因此，超聲心動圖在外傷性三尖瓣關閉不全整體診治及隨訪過程中發(fā)揮重要作用。本組患者的超聲結果和術中探查結果比較，表明術前經胸超聲診斷有較高的準確性，對損傷結構和瓣膜形態(tài)、功能的鑒別基本與實際情況相符，并可對術前關于手術術式的選擇提供可靠依據。外科手術是目前治療該病的有效方法，瓣膜成形術在解剖結構上更接近生理結構，術后也無需長期抗凝。人工瓣環(huán)與人工腱索的使用進一步減少三尖瓣反流的復發(fā)可能，為瓣膜成形術后帶來更好的遠期效果［14-15］。有研究表明，瓣膜成形術復發(fā)概率高于瓣膜置換術，但無論生物瓣和機械瓣均有行二次手術的可能，而瓣膜成形術和置換術在遠期的存活率無明顯差異［16-17］。本組患者的三尖瓣附屬結構明顯損害，但大部分瓣膜質量尚可，可以成形且預后效果良好。因此，在該病的治療中盡可能先行修復，而病變嚴重者仍需采取三尖瓣人工瓣膜置換［18］。在瓣膜的選擇方面目前仍有爭議，年輕患者可優(yōu)先考慮機械瓣；部分學者更傾向于使用生物瓣，有研究顯示，生物瓣的遠期存活率和二次手術的概率與機械瓣差異不明顯［19-21］。本組患者術后均取得良好效果，臨床癥狀改善明顯，活動耐力增加，右心結構逐漸恢復，容量負荷減小。

綜上所述，在急診的診治過程中，應盡量關注外傷性孤立三尖瓣關閉不全。手術可有效治療外傷性孤立三尖瓣關閉不全。超聲心動圖在外傷性孤立三尖瓣關該病的診斷、治療和預后評價過程中均有重要作用。