趙 亮，張郁峰

南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）普外科，江蘇 南京 210003

急性結石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC）是較常見的一種急腹癥，多發(fā)于女性，其誘發(fā)因素會隨年齡的增長而逐漸增多［1］。ACC 的主要臨床癥狀為右上腹陣發(fā)性絞痛，同時，可伴有明顯的腹部壓痛及腹肌強直，具有起病急、病情快、疼痛感強及并發(fā)癥多等特點，若不及時診治，會影響患者預后［2-3］。目前，臨床上針對此病，主要給予手術治療。其中，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）雖具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢，但LC 術中較關鍵的步驟為處理膽囊三角，特別是膽囊動脈的處理，而常規(guī)處理方式是分離離斷膽囊動脈主干，由于此時膽囊三角水腫嚴重，解剖結構并不明顯，極易造成膽囊動脈和膽管損傷，從而誘發(fā)出血、膽漏等，同時，當水腫消失后，生物夾亦可脫落，進而導致術后大出血［4］。因此，需要對此術式進一步優(yōu)化以提高治療的安全性［5］。本研究旨在探討腹腔鏡手術中不同方法處理膽囊動脈主干對ACC 患者的療效及對預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018 年5 月至2020 年5 月收治的80 例ACC 患者為研究對象，根據(jù)手術方式不同將其分為A 組（n=37）與B 組（n=43）。A 組：男性12 例，女性25 例；年齡范圍31～59 歲，年齡（45.1±6.9）歲；病程（36.6±3.3）h；單純性膽囊炎18 例，壞疽性膽囊炎6 例，化膿性膽囊炎13 例；單發(fā)結石14 例，多發(fā)結石23 例。B 組：男性15 例，女性28 例；年齡范圍29～57 歲，年齡（42.8±8.5）歲；病程（36.1±4.0）h；單純性膽囊炎22 例，壞疽性膽囊炎8 例，化膿性膽囊炎13 例；單發(fā)結石16 例，多發(fā)結石27 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準及排除標準：（1）所有患者均經(jīng)相關診斷標準［6］診斷為急性結石性膽囊炎；（2）所有患者均排除其他臟器功能障礙；（3）所有患者均無腹部手術史等；（4）所有患者依從性較好。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A 組患者采用常規(guī)LC 治療，全身麻醉后取仰臥位，建立氣腹，在臍下做一長約1 cm 切口，并置入1 cm的Trocar 及腹腔鏡，這時探查腹腔情況。在劍突下4 cm 處做一長約1 cm 主操作孔并置入1 cm 的Trocar，在右鎖骨中線及右腋前線肋下2 cm 處分別做副操作孔，并置入0.5 cm的Trocar，顯露膽囊管及膽囊，采用腔鏡分離切除，而后由主操作孔取出標本，最后清理術野，并順次縫合操作孔，同時給予胃腸減壓及抗感染治療。B 組患者采用不分離離斷膽囊動脈主干的LC 治療，前期同A 組，患者全身麻醉下行三孔法手術。當顯露膽囊三角后，B 組鈍性分離膽囊管，而后用非吸收高分子結扎夾（距膽總管0.5 cm 位置）夾閉膽囊管（兩道），同時，用鈦夾（近膽囊側）夾閉膽囊管（一道），在結扎夾與鈦夾間離斷膽囊管，并鈍性分離膽囊。緊貼膽囊壁肌層分離出膽囊動脈的深、淺支分支，并用電鉤凝閉后離斷動脈，最后切除膽囊。

1.3 觀察指標（1）比較兩組患者圍術期各指標的差異；（2）比較兩組患者手術前后炎性相關指標的差異，包括C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）；（3）比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況；（4）根據(jù)簡明-麥-吉疼痛問卷評分［7］［疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）和現(xiàn)有疼痛強度（present pain intensity，PPI）］，比較兩組患者手術前、后疼痛感的差異；（5）根據(jù)消化系統(tǒng)疾病生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal life qality index，GLQI），比較兩組患者手術前后生活質(zhì)量的差異［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較 B 組患者手術時間、膽囊分離時間、住院時間、肛門排氣時間均短于A 組，術中出血量少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標的比較（）

表1 兩組患者圍術期指標的比較（）

2.2 兩組患者手術前后炎性指標的比較 術前，兩組炎性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，B 組患者的炎性指標均較A 組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前、后炎性指標的比較（）

表2 兩組患者手術前、后炎性指標的比較（）

注：與本組術前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 術后，B 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%（2/43），明顯低于A 組的24.3%（9/37），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較/例（百分率/%）

2.4 兩組患者手術前后疼痛感比較 術前，兩組患者的疼痛感比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，B 組疼痛感較A 組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后疼痛感比較（，評分/分）

表4 兩組患者手術前后疼痛感比較（，評分/分）

注：與本組術前比較，①P<0.05

2.5 兩組患者手術前后生活質(zhì)量比較 術前，兩組患者的生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，B 組患者的生活質(zhì)量較A 組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術前后生活質(zhì)量比較（，評分/分）

表5 兩組患者手術前后生活質(zhì)量比較（，評分/分）

注：與本組術前比較，①P<0.05

3 討論

ACC 具有病情重、進展迅速及起病急等特點，一經(jīng)診斷應立即給予手術治療［9］。目前，臨床上較常采用LC 治療。該術式微創(chuàng)，但在術中常先解剖膽囊三角，而膽囊急性炎癥期時，由于膽囊三角區(qū)水腫較嚴重，易出現(xiàn)組織滲血，從而影響術野，同時，膽囊三角可能有結構變異，若仍按照傳統(tǒng)方式進行游離，極易損傷血管，影響患者預后［10］。有研究顯示，優(yōu)化術式可顯著改善ACC 患者的預后［11-12］。

本研究結果顯示，B 組患者手術時間、膽囊分離時間、住院時間、肛門排氣時間均短于A 組，術中出血量少于A 組（P<0.05）。這說明，不結扎膽囊動脈主干的LC 對ACC 患者的療效更顯著，分析其原因為不分離離斷膽囊動脈主干的LC 治療是對膽囊動脈淺支與深支進行分離后離斷，遠離膽囊三角危險區(qū)，可提高損傷膽囊動脈主干及膽管的概率，從而減少術中出血，縮短手術時間，最終加快患者的康復速度［13］。本研究中，B 組患者術后炎性指標均較A 組改善明顯（P<0.05），表明不分離離斷膽囊動脈主干的LC 可顯著抑制機體的炎癥反應，考慮該術式可能避免處理膽囊動脈主干，從而減輕了手術創(chuàng)傷應激反應，進而抑制機體的炎癥反應［14］。另外，B 組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P<0.05），且B 組患者術后疼痛感及生活質(zhì)量均較A 組改善更明顯（P<0.05），這進一步說明不分離離斷膽囊動脈主干的LC 的安全性［15］。

綜上所述，不分離離斷膽囊動脈主干的LC 對ACC 患者的療效更顯著，同時可顯著減輕機體的炎性反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術后疼痛感及生活質(zhì)量。