◇慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科 吳 艷 鐘占鵬

目的：探究在神經(jīng)阻滯麻醉中超聲和神經(jīng)刺激儀兩種引導(dǎo)方法的優(yōu)勢(shì)。方法：選取我院肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行上肢手術(shù)80例（2021年1月-2021年8月），隨機(jī)分成A、B兩組，A組40例肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均由超聲引導(dǎo)完成，B組40例肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均由神經(jīng)刺激儀器引導(dǎo)完成，通過(guò)對(duì)比兩種引導(dǎo)方法在操作時(shí)間（TI）、麻醉起效時(shí)間（TII）、和維持時(shí)間（TIII）及麻醉5min（Ta）、15min（Tb）、25min（Tc）和30min（Td）、60min（Te）這五個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛的評(píng)分（NRS評(píng)分）是否具有差異，同時(shí)比較兩種引導(dǎo)方法下神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，以進(jìn)一步評(píng)估兩種引導(dǎo)方法在神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。結(jié)果：A組（超聲引導(dǎo)）的在麻醉操作、麻醉起效方面較B組（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）用時(shí)短（P＜0.05），兩組麻醉維持時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組在麻醉后25min（Tc）、30min（Td）、60min（Te）疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分）低于B組，即A組神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于B組（P＜0.05），兩組在麻醉5分（Ta）及15min（Tb）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組都沒(méi)有出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒反應(yīng)、聲音嘶啞等并發(fā)癥，A組（超聲引導(dǎo)）有霍納綜合征1例、刺破血管出血1例，沒(méi)有出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯；B組（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）有霍納綜合征3例、刺破血管出血5例、膈神經(jīng)阻滯1例；超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯并發(fā)癥總發(fā)生率低于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，尤其是穿刺針刺破血管引起出血及血腫的發(fā)生率方面差異更為明顯。結(jié)論：超聲引導(dǎo)神經(jīng)下神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便、用時(shí)較少，神經(jīng)阻滯更完善、起效快、麻醉效果更佳，可降低麻醉并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生，是一種較為安全的麻醉方法。

神經(jīng)阻滯是把局部麻醉藥注射在神經(jīng)干周?chē)瑫簳r(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的一種麻醉方法[1]。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯主要基于神經(jīng)分布的解剖結(jié)構(gòu)及刺激神經(jīng)產(chǎn)生的異常感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位外周神經(jīng)進(jìn)而完成麻醉，由于機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)分布的復(fù)雜性，傳統(tǒng)的阻滯方法往往存在定位不精準(zhǔn)、阻滯不完善、麻醉效果較差、神經(jīng)阻滯成功率低等問(wèn)題，然而，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲及神經(jīng)刺激儀的出現(xiàn)逐漸被應(yīng)用于臨床麻醉工作中[2]?；诖耍疚奶骄吭谏窠?jīng)阻滯麻醉中超聲與神經(jīng)刺激儀那種引導(dǎo)方法更具有優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院神經(jīng)阻滯麻醉下行上肢手術(shù)80例（2021年1月～2021年8月），隨機(jī)分成A、B兩組，A組40例采用超聲引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，B組40例采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取的患者年齡18～65歲，均可配合完成神經(jīng)阻滯操作，為避免體重因素所致操作難易度差異對(duì)操作結(jié)果的影響，所選患者平均體重5020.5kg；所選患者既往否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肺部疾病等特殊病史，術(shù)前訪視患者心肺功能正常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估I-II級(jí)，均無(wú)麻醉禁忌癥，均符合倫理要求并簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

A組（超聲引導(dǎo)）：患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放外周靜脈通路，取患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，充分暴露操作側(cè)頸部，常規(guī)消毒鋪巾，采用超聲引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，選擇超聲頻率為5～10 Hz的探頭，沿頸部外側(cè)逐漸向內(nèi)橫向移動(dòng)探頭，尋找頸總動(dòng)脈、前中斜角肌，在前、中斜角肌之間可見(jiàn)蜂窩狀或串珠樣排列的3個(gè)低回聲影像可確定為臂叢神經(jīng)上、中、下3個(gè)神經(jīng)干，超聲引導(dǎo)下由外側(cè)向神經(jīng)方向進(jìn)針，確定針尖接近神經(jīng)時(shí)回抽無(wú)血液，即可注射局麻藥液（0.223%羅哌卡因：0.5%利多卡因 1:1混合液30ml），確認(rèn)神經(jīng)周?chē)痪致樗幫耆?rùn)。

B組（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）：患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放外周靜脈通路，取患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，充分暴露操作側(cè)頸部，常規(guī)消毒鋪巾，采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)前、中斜角肌間隙進(jìn)行定位，連接神經(jīng)刺激儀，將儀器通過(guò)心電圖電極連接患者皮膚，連接神經(jīng)刺激儀后進(jìn)行穿刺，開(kāi)始電流為1mA，對(duì)是否接近神經(jīng)進(jìn)行確認(rèn)，繼而對(duì)穿刺針的方向、深度進(jìn)行調(diào)整，并調(diào)整電流致0.4mA以下產(chǎn)生最大肌顫搐反應(yīng)，此時(shí)將刺激針進(jìn)行固定，回抽確認(rèn)后無(wú)血液后進(jìn)行注射局部麻醉藥液（0.223%羅哌卡因：0.5%利多卡因1:1混合液30ml）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的操作時(shí)間（TI）、起效時(shí)間（TII）、維持時(shí)間（TIII）上的差異及麻醉5分（Ta）、麻醉15min（Tb）、麻醉25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉60min（Te）這五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛效果評(píng)分（NRS評(píng)分）差異；比較兩組神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率。

操作時(shí)間（TI）：A組為從超聲探頭開(kāi)始定位到局麻藥注射結(jié)束，B組為神經(jīng)刺激針開(kāi)始進(jìn)針到局麻藥注射結(jié)束。

起效時(shí)間（TII）：局麻藥注射結(jié)束后通過(guò)刺激臂叢神經(jīng)支配范圍的皮膚感覺(jué)來(lái)測(cè)試阻滯情況。

阻滯程度評(píng)分：0分，痛覺(jué)存在；1分，有觸覺(jué)，但痛覺(jué)消失；2分，痛覺(jué)、觸覺(jué)均消失[3]。注射局麻藥結(jié)束后5支終末神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）阻滯均達(dá)2分時(shí)的時(shí)間記錄為神經(jīng)阻滯麻醉起效時(shí)間。若注射局麻藥后30min時(shí)仍未達(dá)2分，則以30min作為起效時(shí)間。

維持時(shí)間（TIII）：局麻藥注射結(jié)束到患者痛覺(jué)完全恢復(fù)。

NRS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要分為0-10分，0分為無(wú)痛；1-3分為輕度疼痛，患者可以忍受；4-6分為中度疼痛，患者自覺(jué)明顯不適，需要干預(yù)；7-10分為重度疼痛，患者疼痛難以忍受，需要緊急干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（??）采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用'檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間比較

A組操作簡(jiǎn)單耗時(shí)較短，麻醉阻滯起效較快（P＜0.05），麻醉維持時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間（TI）、起效時(shí)間（TII）及維持時(shí)間（TIII）比較[(??)min]

表1 兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間（TI）、起效時(shí)間（TII）及維持時(shí)間（TIII）比較[(??)min]

2.2 兩組神經(jīng)阻滯麻醉后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分）比較

A組在麻醉后25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉后60min（Te）這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)阻滯效果更好，疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分）更低（P＜0.05），其他時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 A組與B組麻醉5分（Ta）、麻醉15min（Tb）、麻醉25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉60min（Te）等時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分）比較（??）

表2 A組與B組麻醉5分（Ta）、麻醉15min（Tb）、麻醉25min（Tc）和麻醉30min（Td）、麻醉60min（Te）等時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分）比較（??）

2.3 比較兩組神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組都沒(méi)有出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒反應(yīng)、聲音嘶啞等并發(fā)癥，A組有霍納綜合征1例、刺破血管出血1例，未出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯；B組有霍納綜合征3例、刺破血管出血5例、膈神經(jīng)阻滯1例；A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)（P＜0.05）。

表3 比較兩組神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]

3 討論

（1）神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的原理：通過(guò)電流刺激機(jī)體的感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，進(jìn)而引發(fā)該神經(jīng)所支配肌群的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位特定的外周神經(jīng)，神經(jīng)定位相對(duì)困難，穿刺是否能夠成功需要患者密切配合，對(duì)于解剖標(biāo)志不明顯或神經(jīng)分布出現(xiàn)變異的患者，往往需要多次進(jìn)針并觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)予以明確神經(jīng)位置，操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；電刺激可使患者不適而引起體動(dòng)反應(yīng)，可使穿刺針位置發(fā)生改變，藥物的注射可出現(xiàn)一定偏差，使神經(jīng)不能夠充分浸潤(rùn)，麻醉起效時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[4]。超聲引導(dǎo)下可直接看到神經(jīng)分布情況及藥物浸潤(rùn)過(guò)程，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并能夠?qū)⒕致樗幬锞珳?zhǔn)地注射于神經(jīng)周?chē)?，神?jīng)阻滯更加充分，麻醉起效較迅速。

（2）超聲與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯相比較，雖然麻醉維持時(shí)間未見(jiàn)明顯差異，但在麻醉效果上有一定差異，兩組神經(jīng)阻滯麻醉后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分）比較結(jié)果顯示：兩組在麻醉25min（Tc）、30min（Td）和60min（Te）有顯著差異，A組（超聲引導(dǎo)）神經(jīng)阻滯更加完善，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)組）。分析出現(xiàn)這種差異的原因：神經(jīng)刺激儀的電刺激可使患者不適而引起的肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，患者情緒緊張也可引起的肌顫，可干擾對(duì)神經(jīng)定位的判斷，此時(shí)實(shí)施神經(jīng)阻滯的精確度也會(huì)受到影響，麻醉效果也會(huì)下降[5]。超聲引導(dǎo)可清楚地看到神經(jīng)分布、穿刺針進(jìn)針后的走向以及藥物浸潤(rùn)情況，并能夠?qū)⒙樽硭幰壕珳?zhǔn)地注射在神經(jīng)周?chē)?，神?jīng)阻滯更加完善，麻醉效果更好。

（3）超聲可直接顯示神經(jīng)分布及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，穿刺針可避開(kāi)血管、神經(jīng)，從而降低出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，更加安全可靠[6]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)雖已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉，與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)方法相比，超聲引導(dǎo)有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，用時(shí)較短，成功率高，麻醉起效快、神經(jīng)阻滯更完善、鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，出血、神經(jīng)損傷等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。因此，超聲引導(dǎo)在神經(jīng)阻滯應(yīng)用中優(yōu)于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)。