解鳳磊 王春俠 何 川 王志國 孫玉紅 劉 偉

(亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽省亳州市 236800)

2019年英國困難氣道管理協(xié)會提出，對于已預(yù)料的困難氣道患者均應(yīng)該采用清醒氣管插管術(shù)[1]，可視軟鏡是實施清醒聲門下表面麻醉和氣管插管術(shù)的重要工具，但是可視軟鏡鏡體柔軟、操作技巧性高，初學(xué)者短時間內(nèi)很難順利掌握，更無法有效應(yīng)用于困難氣道患者。研究表明，利用自制纖維支氣管鏡訓(xùn)練箱能夠幫助麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師快速掌握纖維支氣管鏡的基本技巧，但該訓(xùn)練箱并不能提高受訓(xùn)者對鏡下氣道解剖結(jié)構(gòu)的辨識能力，在真實患者氣管插管術(shù)中的應(yīng)用效果尚不明確[2]。高仿真模擬人是浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司按照真人1 ∶1比例制作的可視軟鏡培訓(xùn)模型。本研究探討高仿真模擬人在麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可視軟鏡下氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2021年1～6月于我院在全身麻醉氣管插管下行擇期手術(shù)的80例患者。納入標準：有全身麻醉經(jīng)口氣管插管指征，美國麻醉醫(yī)師分級為Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級，患者對本研究知情并簽署書面同意書。排除標準：甲頦間距<6 cm、張口度<3 cm、頸部活動受限等困難氣道患者。選取我院20名有2年工作經(jīng)驗的麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師。納入標準：熟悉相關(guān)氣道解剖結(jié)構(gòu)，可以熟練使用可視喉鏡完成氣管插管。排除標準：有可視軟鏡操作經(jīng)驗，參加過可視軟鏡培訓(xùn)或觀看過相關(guān)視頻者。采用隨機數(shù)字表法分別將患者及麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師分為對照組和觀察組，每組有10名麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和40名患者。兩組麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(亳醫(yī)倫審-By202044)。

表1 兩組麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師一般資料的比較

表2 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲。進入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路、連接標準監(jiān)護儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈氧飽和度。依次靜脈輸注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，批號：MZ201011)0.06 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：11A10181)0.5 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)，批號：YT200730)0.25 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥，批號：EA2058)0.6 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待肌肉松弛效果滿意后，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在可視軟鏡(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械公司，型號：TIC-13)引導(dǎo)下進行氣管插管。插管過程中若患者出現(xiàn)指脈氧飽和度<90%、心率>100次/min、收縮壓>20%基礎(chǔ)值，則立即給予面罩正壓通氣、靜脈輸注艾司洛爾1 mg/kg和烏拉地爾10 mg等對癥處理，待上述指標正常后再繼續(xù)插管，并記為插管失敗1次；插管失敗2次后，換由指導(dǎo)老師使用可視喉鏡(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械公司，型號：TD-C-IV)繼續(xù)完成氣管插管。所有規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在氣管插管時，均由同一名指導(dǎo)老師將左手大拇指插入患者左側(cè)口角內(nèi)，向上充分提起下頜開放氣道后插管。每名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師完成4例患者可視軟鏡引導(dǎo)下氣管插管。

1.3 高仿真模擬人結(jié)構(gòu)及教學(xué)方法 高仿真模擬人按真人1 ∶1比例設(shè)計，設(shè)計有牙齒、舌體、懸雍垂、兩側(cè)梨狀窩、會厭、聲門、聲帶、隆突等氣道解剖結(jié)構(gòu)，見圖1；隆突位置往下依次設(shè)計有左、右主支氣管，左上肺、左中肺、左下肺、右上肺、右下肺等肺段，見圖2。 常規(guī)模擬人頭僅包含牙齒、舌體、懸雍垂、會厭、聲門、聲帶等氣道解剖結(jié)構(gòu)，無左右主支氣管等分支結(jié)構(gòu)，見圖3。所有規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在操作前學(xué)習(xí)成人氣道解剖結(jié)構(gòu)特點，了解可視軟鏡的基本結(jié)構(gòu)及操作使用方法，培訓(xùn)時長為1 h。觀察組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師采用高仿真模擬人進行訓(xùn)練，對照組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師采用模擬人頭進行訓(xùn)練，訓(xùn)練時間均為1 h。最后，由帶教老師在患者身上親自示范可視軟鏡下氣管插管，充分顯露重要的氣道解剖結(jié)構(gòu)并講解操作要領(lǐng)。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組氣管插管時間(從可視軟鏡進入口腔到氣管導(dǎo)管遠端固定在隆突上2～3 cm 處的時間)、首次插管成功率及患者的術(shù)后咽喉痛發(fā)生情況。(2)對兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的可視軟鏡操作熟練程度進行評分，調(diào)查兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對可視軟鏡操作學(xué)習(xí)訓(xùn)練方式的滿意度。參照改良纖維支氣管鏡操作能力評定量表[3]進行可視軟鏡操作熟練程度評分，量表包含視野保持在氣道中央、前進順利程度及方向保持能力3項內(nèi)容，每項內(nèi)容評分范圍為1～5分，1～2分代表不熟練，3～4分代表熟練，5分代表精通。滿意度調(diào)查表包含培訓(xùn)過程趣味性、氣道解剖結(jié)構(gòu)辨識、鏡下空間結(jié)構(gòu)認識、鏡頭運動方向掌控、可視軟鏡操作技巧掌握5項內(nèi)容，每項內(nèi)容分為滿意、一般、不滿意3個等級[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組插管情況及患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生情況的比較 與對照組比較，觀察組的首次插管成功率更高、氣管插管時間更短(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者插管情況及術(shù)后咽喉痛發(fā)生情況的比較

2.2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可視軟鏡操作熟練程度評分及訓(xùn)練方式滿意度的比較 觀察組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的可視軟鏡操作熟練程度評分為(4.2±0.6)分，高于對照組的(2.5±1.1)分(t=4.290，P<0.001)。與對照組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師比較，觀察組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對鏡下空間結(jié)構(gòu)認識、鏡頭運動方向掌控、可視軟鏡操作技巧掌控的滿意度更高(均P<0.05)，而兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對培訓(xùn)過程趣味性、氣道解剖結(jié)構(gòu)辨識的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可視軟鏡操作訓(xùn)練方式滿意度調(diào)查結(jié)果(n)

3 討 論

困難氣道患者手術(shù)時的氣道管理是麻醉科醫(yī)師的首要任務(wù)，要求麻醉科醫(yī)師必須具備良好的氣道管理技能，能夠及時有效地處理各種困難氣道，確保困難氣道患者得到有效的通氣[4]。盡管可視喉鏡、可視硬鏡等新型氣道管理工具已在臨床上廣泛應(yīng)用，使得氣管插管術(shù)的選擇更多樣化，但這些插管技術(shù)并未降低氣管插管危急事件的發(fā)生率[5]。多個指南[1，6]及研究[7]表明，使用可視軟鏡行清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管成功率高、風(fēng)險性低，患者易于耐受、配合度高且舒適性好，是處理困難氣道常用的方法，但操作者需具備熟練的可視軟鏡操作技巧。隨著可視喉鏡、插管型喉罩、光棒等氣道管理工具的廣泛應(yīng)用，臨床工作中困難氣道的處理方法也變得多樣化，但工作年限較短的麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師很難通過使用可視軟鏡處理困難氣道患者來積累足夠的經(jīng)驗[8-10]。因此，對麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進行可視軟鏡使用技巧的訓(xùn)練成為一個亟待解決的難題。研究表明，重視人為因素對安全氣道的影響，加強個人培訓(xùn)和模擬教學(xué)可以顯著提高氣道管理的安全性[11-12]。李杰等[2]發(fā)現(xiàn)，使用自制纖維支氣管鏡訓(xùn)練箱能幫助規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師快速掌握纖維支氣管鏡的基本操作技巧，但該訓(xùn)練箱無法模擬人體氣道的解剖結(jié)構(gòu)，并不能提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對鏡下氣道解剖結(jié)構(gòu)的辨識力和敏感性，培訓(xùn)后在真實患者氣管插管中的實際應(yīng)用效果并不明確。此外，Simbionix GI-BRONCH Mentor 虛擬真實模擬平臺通過電子技術(shù)模擬真實困難氣道場景，不僅可以幫助受訓(xùn)者辨識鏡下氣道解剖結(jié)構(gòu)，還可以設(shè)定不同類型的困難氣道場景，提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對不同類型困難氣道的處理能力，培訓(xùn)效果較好[13]，但該模擬設(shè)備價格昂貴，難以在臨床教學(xué)中普及。

本研究使用的高仿真模擬人按照真人1 ∶1比例設(shè)計，高度還原人體重要氣道解剖結(jié)構(gòu)和肺部解剖結(jié)構(gòu)，從而提高受訓(xùn)者對鏡下氣道解剖結(jié)構(gòu)的辨識能力和敏感性。采用高仿真模擬人進行訓(xùn)練時要求規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師從可視軟鏡進入口腔開始，依次識別并充分顯露重要的氣道解剖結(jié)構(gòu)，通過多次訓(xùn)練養(yǎng)成操作習(xí)慣，從而有效避免在給真實患者進行插管時出現(xiàn)口腔內(nèi)“迷路”的狀況；訓(xùn)練時讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)尋找位于不同肺段部位的特定圖標，不僅可以幫助規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師了解肺部結(jié)構(gòu)的立體特性，還能提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師鏡下空間方向的把控能力，同時還富有一定的挑戰(zhàn)性和競技性，可以促使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師持續(xù)性訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，相比于對照組患者，觀察組的首次插管成功率更高、氣管插管時間更短(均P<0.05)；且觀察組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的可視軟鏡操作熟練程度評分高于對照組，對鏡下空間結(jié)構(gòu)認識、鏡頭運動方向掌控、可視軟鏡操作技巧掌控的滿意度更高(均P<0.05)，說明規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師使用高仿真模擬人進行可視軟鏡訓(xùn)練的效果顯著，可以在較短的培訓(xùn)時間內(nèi)顯著提高可視軟鏡操作技能，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)模式。兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對培訓(xùn)過程趣味性的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原因可能是盡管兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)后可視軟鏡操作技能提升的程度不同，但是每一名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師都獨立完成了4例真實患者的氣管插管，對于這些從未使用過可視軟鏡的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師來說，這不僅是一種挑戰(zhàn)也是一項重大的進步，而且可視軟鏡本身也是一種操作性很強的插管工具，這些都大大提高了規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師訓(xùn)練的積極性和進取心。盡管本研究中對照組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的氣管插管時間相對較長，但均在3 min內(nèi)完成了氣管插管，并未增加患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。兩組醫(yī)師對氣道解剖結(jié)構(gòu)辨識滿意度差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過常規(guī)模擬人或高仿真模擬人訓(xùn)練后，均能準確辨識舌體、懸雍垂、會厭及聲門，順利完成氣管插管。

本研究的局限性在于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在進行可視軟鏡氣管插管時均需指導(dǎo)老師輔助提起下頜開放氣道，而如何有效地提起下頜開放氣道也需要一定的技巧性，因此如果提下頜操作也由規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師完成，并將兩名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師組成一個團隊，對比不同團隊之間的提下頜效果、氣管插管時間、可視軟鏡操作評分等指標，使用高仿真模擬人進行氣管插管訓(xùn)練是否能提高團隊的困難氣道解決能力也尚不明確。

綜上所述，麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師采用高仿真模擬人進行氣管插管訓(xùn)練，可以提高可視軟鏡鏡下空間結(jié)構(gòu)認識和鏡頭運動方向掌控能力，快速掌握可視軟鏡操作技巧，并縮短氣管插管時間，提高首次插管成功率。因此，高仿真模擬人在麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可視軟鏡氣管插管教學(xué)中值得推廣應(yīng)用。