鄧群波 韋文韜 關(guān)開(kāi)華 唐 樂(lè) 屈俊興 鄧麗娟 韋毅勤 韋 柳 鐘曉慧 黃柳明

(1 廣西河池市第一人民醫(yī)院黨政辦公室，廣西河池市 546300； 2 廣西河池學(xué)院黨委宣傳部，廣西河池市 547000； 3 廣西河池市婦幼保健院黨政辦公室，廣西河池市 547000)

廣義的“儀式”是指?jìng)€(gè)體心理認(rèn)知及社會(huì)身份認(rèn)同轉(zhuǎn)變的一個(gè)過(guò)程，狹義的“儀式”是指在特定場(chǎng)合進(jìn)行一系列特定程序且蘊(yùn)含著特定意義、具有凝聚功能，真切展示社會(huì)變遷的功能性表演活動(dòng)[1]。醫(yī)學(xué)儀式是指某個(gè)時(shí)間在醫(yī)學(xué)場(chǎng)所進(jìn)行的涉及醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)工作者或/和患者的具有特定意義的活動(dòng)，其包含的專業(yè)性因素、職業(yè)情感因素較強(qiáng)[2]。在臨床工作中實(shí)施醫(yī)學(xué)儀式，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量和患者滿意度，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)和患者的尊嚴(yán)和價(jià)值具有重要意義[3]。醫(yī)學(xué)儀式的臨床應(yīng)用研究目前尚未興起，國(guó)內(nèi)僅有默哀儀式[4]、護(hù)士禮儀[5]的文獻(xiàn)報(bào)告。本研究旨在了解臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為醫(yī)院管理者制定切實(shí)可行的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式能力提升計(jì)劃提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法，選取2021年8～10月某三級(jí)綜合性醫(yī)院201名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有執(zhí)業(yè)資格證，工作年限≥1年的醫(yī)生、護(hù)士，未參加過(guò)相關(guān)或類似研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修、休假醫(yī)護(hù)人員，非臨床一線醫(yī)護(hù)人員，調(diào)查期間不在崗的醫(yī)護(hù)人員。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)研究知情同意并簽同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計(jì)算： 根據(jù)調(diào)查工具總維度數(shù)的10～20倍估算樣本量[6]，考慮10%的遺失率及無(wú)效問(wèn)卷。本次的兩份調(diào)查問(wèn)卷分別有15項(xiàng)、3個(gè)維度，以維度數(shù)的10倍作為樣本量，至少應(yīng)發(fā)放問(wèn)卷198份。

1.2.2 調(diào)查工具：(1)一般資料問(wèn)卷。問(wèn)卷由課題組自制，包含性別、年齡、當(dāng)前學(xué)歷、工作年限、工作類別、職稱、職位、科室、聘用方式、夜班狀況、婚姻狀況、生育情況、是否獨(dú)生子女、原生家庭居住地、宗教信仰。(2)自制臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行調(diào)查問(wèn)卷表。該問(wèn)卷經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、半結(jié)構(gòu)式訪談、小組討論、兩輪專家函詢方式而形成，包含知識(shí)(14個(gè)條目)、信念/態(tài)度(18個(gè)條目)、行為(11個(gè)條目)3個(gè)維度共43個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分。知識(shí)維度中，非常了解=5分，比較了解=4分，不確定=3分，基本不了解=2分，完全不了解=1分；信念/態(tài)度維度中，非常贊同=5分，比較贊同=4分，不確定=3分，基本不贊同=2分，完全不贊同=1分；行為維度中，總是這樣=5分，經(jīng)常=4分，有時(shí)這樣=3分，偶爾這樣=2分，從不這樣=1分。問(wèn)卷的總分為43～215分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明研究對(duì)象對(duì)醫(yī)學(xué)儀式的知信行水平越高。各維度得分和總分按百分制換算標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/問(wèn)卷總分×100%，總分和標(biāo)準(zhǔn)分分為優(yōu)良、中等、差3個(gè)等級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)分>85分為優(yōu)良，60～85分為中等，<60分為差[7]。實(shí)施前期對(duì)74名臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，4周后對(duì)30名臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重測(cè)，通過(guò)計(jì)算得出問(wèn)卷Cronbach α系數(shù)為0.957、重測(cè)信度為0.971；經(jīng)專家評(píng)價(jià)，問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.911。

1.2.3 調(diào)查方法：征得醫(yī)院相關(guān)部門(mén)同意后，將問(wèn)卷內(nèi)容輸入問(wèn)卷星網(wǎng)站，生成鏈接(https://www.wjx.cn/vm/wCyU5E0.aspx)，卷首注明填寫(xiě)問(wèn)卷的目的、要求及知情同意書(shū)，課題組成員把鏈接發(fā)給符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，采用匿名方式填寫(xiě)。1個(gè)手機(jī)只能填寫(xiě)1次問(wèn)卷，所有條目需全部填完方可提交。本調(diào)查共發(fā)放201份問(wèn)卷，均全部回收，且問(wèn)卷均有效，有效問(wèn)卷回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由雙人整理所有數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；相關(guān)性采用Pearson檢驗(yàn)；采用多元線性回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分及各維度得分 201名臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分為(166.37±14.20)分，其中信念/態(tài)度維度平均得分最高，其次為知識(shí)維度、行為維度。臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總體和各個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)分均處于中等水平。見(jiàn)表1。

表1 201名調(diào)查對(duì)象醫(yī)學(xué)儀式知信行總分及各維度得分(x±s，分)

2.2 臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行各維度得分的相關(guān)性 知識(shí)維度與信念/態(tài)度維度、行為維度均呈正相關(guān)(r=0.635,P<0.001；r=0.595,P<0.001)，信念/態(tài)度維度與行為維度呈正相關(guān)(r=0.523,P<0.001)。

2.3 不同特征臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分比較 不同年齡、工作年限、職稱、職位、聘用方式、夜班狀況的臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)儀式知信行總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同性別、當(dāng)前學(xué)歷、科室、工作類別、婚姻狀況、生育情況、是否獨(dú)生子女、原生家庭居住地、宗教信仰的臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同特征臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分的比較(x±s,分)

續(xù)表2

2.4 臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行影響因素的多元線性回歸分析 以醫(yī)學(xué)儀式知信行總分為因變量，以2.2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，變量賦值見(jiàn)表3，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、工作年限、職位、聘用方式均是臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分的影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 變量賦值情況

表4 臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行現(xiàn)狀影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

為醫(yī)者，知行合一，其修養(yǎng)和訓(xùn)練是全方位的，儀式應(yīng)該是其中重要的一環(huán)。醫(yī)學(xué)儀式是醫(yī)院人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)，“哲學(xué)始源于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)歸隱于哲學(xué)”[8]，醫(yī)學(xué)儀式屬于哲學(xué)意義上的心理需求，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員及其相關(guān)者(患者)，實(shí)施醫(yī)學(xué)儀式培養(yǎng)能夠促進(jìn)其形成醫(yī)學(xué)的人文觀念，將使其感受到工作環(huán)境或就醫(yī)環(huán)境的溫暖，且患者將更好地感受到醫(yī)護(hù)人員除技術(shù)之外的心靈溫度。因此本研究對(duì)廣西壯族自治區(qū)某三級(jí)綜合性醫(yī)院的201名臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行調(diào)查。

3.1 臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)儀式知信行現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)儀式知信行總分均處于中等水平，與吳佳荃等[9]對(duì)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育儀式的調(diào)查結(jié)果相似，說(shuō)明臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行水平有待提高。分析原因可能與醫(yī)學(xué)儀式的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)起步較晚，未形成規(guī)范的培養(yǎng)模式和實(shí)施體系有關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)均著重在專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能方面，忽略了醫(yī)學(xué)儀式相關(guān)知識(shí)的培養(yǎng)和實(shí)踐。臨床醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)學(xué)儀式的主要實(shí)施者，其醫(yī)學(xué)儀式的知信行水平高低關(guān)系著人文關(guān)懷工作的優(yōu)劣，這與知信行理論模式“知是基礎(chǔ)，信是動(dòng)力，行是目標(biāo)”的核心內(nèi)容[10]是相輔相成的。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式的培養(yǎng)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)儀式的認(rèn)知，契合醫(yī)護(hù)人員“醫(yī)者仁心”的特質(zhì)，在不同醫(yī)療行為中施予不同的儀式，給予患者在接受醫(yī)療技術(shù)、疾病管理、醫(yī)藥治療的同時(shí)能感受到醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷的細(xì)節(jié)，醫(yī)護(hù)患互相尊重，從而達(dá)到心理的認(rèn)同感和滿足感，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)護(hù)患合作，整體上提高醫(yī)療效果。

3.2 臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行各維度的相關(guān)性分析 本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，知識(shí)維度、信念/態(tài)度維度、行為維度兩兩均呈正相關(guān)(均P<0.05)，提示臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知識(shí)水平越高，態(tài)度越積極，醫(yī)學(xué)儀式相關(guān)的行為越高。知信行理論認(rèn)為，知識(shí)是建立積極、正確的信念和態(tài)度進(jìn)而改變行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力[11]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式行為與知識(shí)、態(tài)度存在一定的因果關(guān)系，提示醫(yī)院管理者可以通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)從而提高其醫(yī)學(xué)儀式相關(guān)知識(shí)，改善其醫(yī)學(xué)儀式行為。

3.3 臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行現(xiàn)狀的影響因素 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分的影響因素為年齡、工作年限、職位、聘用方式，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，影響臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行總分最大的因素是聘用方式，工作年限次之。(1)聘用方式：本調(diào)查結(jié)果顯示，正式編制臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)儀式知信行得分高于合同編制人員。究其原因，2014年我國(guó)事業(yè)單位人事制度改革后，非盈利性醫(yī)院逐漸取消編制而實(shí)行合同聘用制的政策，使此后入職的醫(yī)護(hù)人員大多數(shù)沒(méi)有編制而成為合同聘用制職工[12]，因而大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員歸屬感不強(qiáng)，對(duì)完成本職工作外的醫(yī)學(xué)儀式等人文關(guān)懷知識(shí)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性不高。(2)工作年限和年齡：本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員的工作年限和年齡對(duì)其醫(yī)學(xué)儀式知信行的總分也有影響，且呈正相關(guān)，這與張會(huì)敏等[13]開(kāi)展的類似研究的結(jié)果相似，表明工作年限長(zhǎng)、年齡大的臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行水平分別高于工作年限短、年齡輕者。醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)儀式知信行并不是先天形成的，它需要通過(guò)在職場(chǎng)中培養(yǎng)和實(shí)踐、自身經(jīng)歷和反思等獲得和儲(chǔ)備。年輕的醫(yī)護(hù)人員從事臨床工作時(shí)間較短，臨床實(shí)踐及工作經(jīng)驗(yàn)不足；隨著年齡增長(zhǎng)、工作年限延長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員的工作閱歷、生活閱歷和社會(huì)閱歷逐漸增加，接受醫(yī)學(xué)儀式培養(yǎng)的機(jī)會(huì)及參與醫(yī)學(xué)儀式的實(shí)踐也逐漸增加，經(jīng)驗(yàn)得到積累，自身的醫(yī)學(xué)儀式知信行水平也得到相應(yīng)的提高。(3)職位：本調(diào)查結(jié)果顯示，科主任/護(hù)士長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)儀式知信行得分最高，此結(jié)果與余飛等[14]的研究結(jié)果類似。原因可能為，科主任/護(hù)士長(zhǎng)作為醫(yī)院管理梯隊(duì)的中層力量、科室醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的領(lǐng)導(dǎo)者，其知識(shí)深度和廣度、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備量、信念的堅(jiān)定程度均優(yōu)于帶教老師、醫(yī)生/護(hù)士和其他人員。帶教老師在承擔(dān)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)過(guò)程中，需以自身行為為榜樣，因而也能不斷提升自己醫(yī)學(xué)儀式知信行水平。醫(yī)生/護(hù)士是患者治療和護(hù)理的主要承擔(dān)者，由于工作繁忙、壓力大，因此容易忽略工作中的醫(yī)學(xué)儀式。

3.4 小結(jié) 臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)儀式知信行處于中等水平，其知識(shí)、信念/態(tài)度、行為兩兩呈正相關(guān)，提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式的態(tài)度/信念，促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成醫(yī)學(xué)儀式的良好行為。醫(yī)學(xué)儀式培養(yǎng)能增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作的“認(rèn)同感”“獲得感”“藝術(shù)感”“參與感”“神圣感”，可對(duì)醫(yī)護(hù)人員的情感氣質(zhì)、心性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生良好的影響[15]。此外，醫(yī)學(xué)儀式能讓患者及家屬更好地感受到就醫(yī)環(huán)境的溫暖，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患合作、提高醫(yī)療效果、減少醫(yī)患矛盾具有重要意義。因此，醫(yī)院管理者可針對(duì)醫(yī)療護(hù)理行為中涉及的各種醫(yī)學(xué)儀式，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者開(kāi)展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)護(hù)人員能學(xué)會(huì)正確對(duì)待在醫(yī)院各種治療和護(hù)理中各種的境遇，讓自己注意力更集中，工作更用心、更認(rèn)真。

本調(diào)查尚存在以下不足：(1)僅針對(duì)1所醫(yī)院的臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行研究，樣本的代表性欠佳；(2)患者及家屬是醫(yī)學(xué)儀式中不可或缺的重要參與者，但本研究未能將其納入調(diào)查內(nèi)容；(3)未形成提高臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行水平的培養(yǎng)方案。今后將擴(kuò)大調(diào)查范圍、增加患者及家屬的調(diào)查內(nèi)容以進(jìn)一步研究，并對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)儀式知信行水平的培養(yǎng)方案開(kāi)展進(jìn)一步探索。