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        收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果▲

        2022-08-13 01:15:32夏林智楊晶晶魯齊林
        廣西醫(yī)學(xué) 2022年12期
        關(guān)鍵詞:肌管活動度肌力

        夏林智 雷 震 楊晶晶 魯齊林

        (湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院1 麻醉科,2 脊柱外二科,湖北省武漢市 430070)

        全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)指將膝關(guān)節(jié)整體置換成人造關(guān)節(jié)的手術(shù),具有減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的效果[1]。近幾年,隨著膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率的不斷升高,接受TKA的人數(shù)大幅度增加[2]。然而,因為膝關(guān)節(jié)疾病患者多為老年人,身體機(jī)能與免疫功能相對較差,導(dǎo)致麻醉與手術(shù)的風(fēng)險較大[3]。另外,TKA術(shù)后疼痛明顯,嚴(yán)重影響功能康復(fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致患者恢復(fù)緩慢,預(yù)后變差[4],因此TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床研究的熱點。本研究探討收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉在單側(cè)TKA老年患者中的應(yīng)用效果。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2019年10月至2020年10月期間于本院骨科,在行全身麻醉下單側(cè)TKA的120例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病歷資料完整;(2)年齡≥60歲;(3)擇期手術(shù),符合TKA指征,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ~Ⅱ級;(4)自愿參與本研究,對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史的患者;(2)嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形及膝僵直的患者;(3)近1個月內(nèi)服用過止痛藥的患者;(4)嚴(yán)重臟器功能異常的患者;(5)凝血功能異常的患者;(6)合并癌癥及精神疾病的患者;(7)存在麻醉藥禁忌證的患者。根據(jù)不同神經(jīng)阻滯麻醉方法將患者分成A組與B組,每組60例。A組中男性35例、女性25例;年齡60~87(72.53±6.75)歲;體重48~67(57.33±4.27)kg;手術(shù)部位:左側(cè)33例,右側(cè)27例;原發(fā)?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20例,骨性關(guān)節(jié)炎31例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例。B組中男性34例、女性26例;年齡60~87(72.50±6.78)歲;體重48~67(57.36±4.25)kg;手術(shù)部位:左側(cè)32例,右側(cè)28例;原發(fā)病:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19例,骨性關(guān)節(jié)炎31例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例。兩組患者一般資料的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

        1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后,給予建立靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格溶液(貴州科倫藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083925),常規(guī)監(jiān)測生命體征。A組患者采用收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉:患者取平臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)略外展、腿外旋;將邁瑞M8型超聲診斷儀(探頭頻率10~20 Hz)置于髂前上棘和髕骨連線的中點,探頭垂直于股骨長軸,移動探頭,獲取清晰的縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群圖像;采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺,穿刺至收肌管內(nèi)的股動脈臨近部位,注入0.5%羅哌卡因(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司,國藥準(zhǔn)字H20103636,批號:03B05121)25 mL,超聲影像顯示藥液順著股動脈臨近部位勻稱擴(kuò)散即可。B組采用股三角阻滯麻醉:患者取平臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)略外展、腿外旋;將Philips CX-50型超聲診斷儀(探頭頻率10~20 Hz)置于髂前上棘與髕骨上緣連線的中點,掃查大腿短軸切面,于超聲影像中辨認(rèn)股三角;采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺,穿刺至縫匠肌臨近股動脈外側(cè)的三角形回聲區(qū)域,注入0.5%羅哌卡因25 mL,超聲影像顯示藥液在三角形區(qū)域中擴(kuò)散即可。完成上述操作后,兩組均以針刺法明確感覺阻滯平面分布,之后進(jìn)行全身麻醉,采用靜脈注射丙泊酚(四川國瑞,國藥準(zhǔn)字H20143253,批號:2008201)1~2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20054172)0.5 μg/kg+順式阿曲庫銨(東英藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20123332,批號:A21200901)0.125~0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),然后置入喉罩;術(shù)中吸入2%~3%七氟醚(江蘇恒瑞藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20040772)和靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20030197)0.1 μg/(kg·min)維持麻醉,必要時追加肌松藥,保持腦電雙頻指數(shù)為40~60,術(shù)畢前10 min停止用藥。術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸時予以拔除氣管導(dǎo)管,對患者實施健康教育,指導(dǎo)其進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)自我評估,當(dāng)VAS評分>4分時,給予靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled analgesia,PCA),配方為:1%羅哌卡因400 mg,用生理鹽水稀釋至160 mL,背景輸注速度為5 mL/h,PCA首次劑量為5 mL,鎖定時間為30 min。患者按壓鎮(zhèn)痛泵10 min,自控給藥劑量為2 mL,疼痛仍未減輕者肌注鹽酸哌替啶(青海制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H63020022)100 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救[5]。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)蘇醒質(zhì)量:比較兩組患者麻醉復(fù)蘇室停留時間(患者完全清醒,可正確回答問題,呼吸順暢,循環(huán)功能和生命體征穩(wěn)定后可離開麻醉復(fù)蘇室)、拔除氣管導(dǎo)管時間(患者恢復(fù)意識且存在吞咽反射后可拔除氣管導(dǎo)管)。(2)術(shù)后疼痛程度:分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h,采用疼痛VAS評分評估兩組患者疼痛程度,疼痛VAS評分總分為0~10分,得分越高提示疼痛越明顯[6]。(3)股四頭肌肌力分級:分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h對兩組患者的股四頭肌肌力分級進(jìn)行評分,0分為肌肉徹底癱瘓,無法做任何運(yùn)動;1分為輕度肌肉收縮,無法進(jìn)行運(yùn)動;2分為肢體可在平面上運(yùn)動; 3分為肢體可抵抗地心引力,抬離床面;4分為肢體能做阻力運(yùn)動;5分為肌力正常,無運(yùn)動障礙[7]。(4)膝關(guān)節(jié)活動度:分別于術(shù)后24 h、48 h、72 h對兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估,患者取坐位,使用量角器測量膝關(guān)節(jié)屈曲時移動臂與固定壁的夾角[8]。(5)鎮(zhèn)痛情況:比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。(6)不良反應(yīng):比較兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留的發(fā)生率。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,重復(fù)測量計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示,兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較 A組的麻醉復(fù)蘇室停留時間與拔除氣管導(dǎo)管時間均短于B組(均P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較(x±s,min)

        2.2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分的比較 兩組患者的疼痛VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.242,P組間<0.001),兩組的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F組間=17.821,P組間<0.001),分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=11.047,P交互<0.001)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h,A組的疼痛VAS評分均低于B組(均P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分的比較(x±s,分)

        2.3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力分級評分的比較 兩組患者的股四頭肌肌力分級評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.125,P組間<0.001),兩組的股四頭肌肌力分級評分均有隨時間變化的趨勢(F組間=9.835,P組間<0.001),分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=15.781,P交互<0.001)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h,A組的股四頭肌肌力分級評分均高于B組(均P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力分級評分的比較(x±s,分)

        2.4 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)活動度的比較 兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=20.723,P組間<0.001),兩組的膝關(guān)節(jié)活動度均有隨時間變化的趨勢(F組間=23.884,P組間<0.001),分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=38.356,P交互<0.001)。術(shù)后24 h、48 h、72 h,A組的膝關(guān)節(jié)活動度均大于B組(均P<0.05)。見表4。

        表4 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)活動度的比較(x±s,°)

        2.5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較 A組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于B組(均P<0.05)。見表5。

        表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較(x±s,次)

        2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 術(shù)后72 h內(nèi),A組、B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.33%(8/60)、15.00%(9/60),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.069,P=0.794)。見表6。

        表6 兩組患者術(shù)后72 h不良反應(yīng)發(fā)生情況(n)

        3 討 論

        功能康復(fù)訓(xùn)練是單側(cè)TKA術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中必不可少的環(huán)節(jié),對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義[9]。然而,較大的手術(shù)創(chuàng)傷會引起術(shù)后的劇烈疼痛,而疼痛不僅會影響患者的功能康復(fù)訓(xùn)練,還會引起交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致心跳加快、心臟負(fù)荷增大,影響患者生命體征的穩(wěn)定[10]。世界疼痛大會早已將疼痛列入“人類五大生命體征”之一[11]。另有學(xué)者指出,術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可促使患者盡早開展運(yùn)動訓(xùn)練,有助于預(yù)防術(shù)后組織粘連,還能改善患者的心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量,對疾病恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用[12]。因此,實施有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。

        硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法,鎮(zhèn)痛效果尚可,但不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,導(dǎo)致其應(yīng)用受限[13-15]。近年來,隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展,神經(jīng)阻滯麻醉因具有鎮(zhèn)痛效果理想、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用。神經(jīng)阻滯麻醉屬于針對性麻醉,可使麻醉藥快速作用于神經(jīng)組織,對機(jī)體的影響小,有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定,且術(shù)后疼痛輕微;可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作,能夠保證定位的準(zhǔn)確性,大大提高了麻醉安全性[16-17]。股神經(jīng)是TKA患者理想的神經(jīng)阻滯區(qū)域,股神經(jīng)阻滯的操作簡單且鎮(zhèn)痛效果好,但術(shù)后肌無力的發(fā)生率較高,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[18]。股三角阻滯麻醉是近年來新提出的用于TKA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯麻醉相當(dāng),但阻滯區(qū)域臨近股神經(jīng)近端,局麻藥物易擴(kuò)散至股神經(jīng)臨近區(qū)域,繼而引起股神經(jīng)麻痹,造成股四頭肌肌力下降。相比之下,收肌管的下肢感覺神經(jīng)分布較廣,在該部位給藥,藥物能夠慢慢擴(kuò)散,并作用于各個神經(jīng)與分支,且其運(yùn)動纖維的分支呈水平走向,不會對腿部肌肉組織產(chǎn)生明顯影響,有效彌補(bǔ)了股三角阻滯麻醉的不足[19-20]。

        本研究對比收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉(A組)與股三角阻滯麻醉(B組)在單側(cè)TKA老年患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,A組的麻醉復(fù)蘇室停留時間與拔除氣管導(dǎo)管時間均短于B組(P<0.05),提示收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉的蘇醒質(zhì)量更佳。術(shù)后疼痛是手術(shù)患者的常見并發(fā)癥,疼痛會引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),也會導(dǎo)致患者的身心舒適度降低,若未及時有效控制疼痛,會對患者的社會功能、生活質(zhì)量造成不良影響。本研究中,A組患者術(shù)后各時間點的疼痛VAS評分均低于B組,且術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于B組(均P<0.05),提示收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于股三角阻滯麻醉。原因在于:收肌管隱神經(jīng)阻滯時局麻藥物能同時對行走于收肌管內(nèi)的隱神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支與閉孔神經(jīng)后支起到阻滯作用,可以獲得更理想的鎮(zhèn)痛效果,繼而減少患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)[21]。本研究結(jié)果顯示,A組患者術(shù)后各時間點的股四頭肌肌力分級評分均高于B組,膝關(guān)節(jié)活動度均大于B組(均P<0.05),提示收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉對股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動度的影響更輕微,有助于患者術(shù)后肌力與膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。其原因可能為:隱神經(jīng)為股神經(jīng)分支,收肌管隱神經(jīng)阻滯主要對感覺神經(jīng)起到阻滯作用,而不產(chǎn)生運(yùn)動神經(jīng)阻滯;而股三角阻滯雖是遠(yuǎn)端注射,但對股內(nèi)側(cè)肌肌力仍然會有一定的影響[22]。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這提示兩種麻醉方法的安全性相當(dāng)。

        綜上所述,相比于股三角阻滯麻醉,收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉可提高單側(cè)TKA老年患者的蘇醒質(zhì)量,明顯減輕患者的術(shù)后疼痛,對股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動度的影響小,鎮(zhèn)痛效果滿意,安全性較高,值得臨床推廣。

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