王亞萍，李加彩，倪益益，季娟，眭建

腦卒中（stroke）已成為現(xiàn)階段全球三大慢性病之一。隨著社會(huì)步入人口老齡化和人們飲食習(xí)慣的改變，腦卒中患者人數(shù)逐年增加，并且發(fā)病年齡也逐漸年輕化。大部分腦卒中患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)力喪失，且常伴有一系列并發(fā)癥［1］。其中出血性腦卒中（又稱為“腦出血”）病情危重，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床恢復(fù)，從而導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，容易引起便秘的發(fā)生，其便秘發(fā)生率為39.6%～77.4%［2］。對(duì)于腦出血的患者來(lái)說(shuō)，便秘不僅僅帶來(lái)排便的痛苦感，同時(shí)糞便的集聚也會(huì)使腸道吸收腸內(nèi)毒素，對(duì)腦循環(huán)產(chǎn)生不良影響。另外，患者在用力排便時(shí)也會(huì)引起血壓升高、顱內(nèi)壓升高、心臟負(fù)荷加重等情況，極易導(dǎo)致患者顱內(nèi)二次出血使病情加重［3］。目前臨床針對(duì)這種情況主要是對(duì)癥治療，通過(guò)應(yīng)用緩瀉劑或者直腸給潤(rùn)滑劑來(lái)緩解，但使用瀉藥的患者容易出現(xiàn)腹瀉、腹痛等伴隨癥狀，使用直腸給藥的患者容易出現(xiàn)直腸損傷的現(xiàn)象，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)失禁性皮炎及壓瘡［4］。本研究在神經(jīng)外科和中醫(yī)科聯(lián)合指導(dǎo)下，通過(guò)商陸粉貼敷神闕穴聯(lián)合綜合護(hù)理來(lái)改善腦出血后患者便秘情況，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月至12 月收治于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的腦出血后并發(fā)便秘的患者90 例。采用數(shù)字表法均分為對(duì)照組和治療組，各45 例。治療組男24 例，女21 例，年齡45～80 歲［（59.93 ±9.06）歲］，基底節(jié)區(qū)出血27 例，腦室出血12 例，腦干出血3 例，丘腦出血3 例，住院時(shí)間（10.67 ±3.29）d；對(duì)照組男22 例，女23 例，年齡45～75 歲［（61.80 ± 8.28）歲］，基底節(jié)區(qū)出血29 例，腦室出血13 例，腦干出血1 例，丘腦出血2 例，住院時(shí)間（11.14±4.52）d。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批且通過(guò)（倫理批號(hào)：201916），所有患者入組前均知情同意，且簽署知情同意書。

1.1.1 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（Rome Ⅳcriteria）［5］并結(jié)合臨床制定。（1）癥狀必須包括以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上：①至少3 d 排便感到費(fèi)力；②至少3 d 的排便為干球狀便或硬便；③至少3 d 的排便有不盡感；④至少3 d 的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少3 d 的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；⑥排便次數(shù)≤3 次/周；（2）在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；（3）沒有足夠的證據(jù)診斷為腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2014 版中國(guó)腦出血診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 或核磁共振確診為腦出血［6］；（2）符合羅馬Ⅳ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且便秘發(fā)生在腦出血后；（3）年齡45～80 歲；（4）臥床不能自主活動(dòng)；（5）自愿參與配合。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦出血發(fā)生前就有便秘或患有其他胃腸道疾病，如：腸麻痹、腸梗阻、腸道易激惹綜合征等；（2）臍部皮膚有破損、濕疹或?qū)︶t(yī)用膠帶過(guò)敏者；（3）合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；（4）妊娠期或準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女；（5）近1 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床藥物試驗(yàn)的患者；（6）失訪或因不良反應(yīng)出組。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 （1）給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的環(huán)境；（2）指導(dǎo)患者家屬合理搭配食物的種類，多食低鹽、低脂以及粗纖維的食物，如韭菜、青菜、雜糧等，多食香蕉、獼猴桃、蘋果等新鮮水果，保證每日飲水量在1 500～2 000 ml，不要進(jìn)食辛辣、刺激、味道重的食物；（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，使其了解便秘可能會(huì)帶來(lái)的危險(xiǎn)，從而重視這一并發(fā)癥；（4）腹部按摩［7］：①幫助患者取仰臥位，并屈曲雙腿，放松腹部，如果患者不能屈曲雙腿，可以在患者膝下墊一軟枕幫助雙腿屈曲；②雙手重疊，以患者的右下腹部位置為起點(diǎn)，沿著結(jié)腸的走向，繞著臍部順時(shí)針按摩腹部；③按摩力度適中，以按壓深度至少應(yīng)達(dá)到2 cm 為宜；④按摩時(shí)間為每日晚上貼敷過(guò)后以及次日清晨7∶00，每次按摩5～10 min。

1.2.2 治療組干預(yù)方法 治療組接受綜合護(hù)理即在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合商陸粉穴位貼敷神闕穴，具體方法如下：（1）將中藥商陸磨成粉，參照《中國(guó)藥典》［8］每次用微量秤稱取商陸粉3 g，加入適量麻油調(diào)和成丸狀，用雙層紗布包裹；（2）幫助患者取仰臥位，充分暴露患者的臍部神闕穴，用75% 的酒精棉簽消毒臍部及周圍皮膚2 次，待干后將藥丸放入神闕穴（臍部）內(nèi)，并用小號(hào)敷料帖粘貼敷蓋；（3）每晚8∶00 為患者貼敷，每日貼敷1 次，每次貼敷8 h，貼敷7 d 為1 個(gè)療程，干預(yù)1 個(gè)療程；（4）每次貼敷前后都應(yīng)觀察患者臍周皮膚情況，注意是否有發(fā)紅破損等情況；（5）貼敷時(shí)注意室內(nèi)溫度不要過(guò)低，防止患者受涼；（6）每晚貼敷后以及次日清晨7∶00 進(jìn)行腹部按摩5～10 min。

1.2.3 對(duì)照組干預(yù)方法 給予常規(guī)護(hù)理聯(lián)合安慰劑貼敷神闕穴，具體方法如下：（1）每次取面粉3 g，加入適量麻油以及棕色食用色素調(diào)和成丸狀，用雙層紗布包裹；（2）給藥方法與療程、按摩次數(shù)與時(shí)間以及注意事項(xiàng)同治療組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 排便癥狀指標(biāo) 參照既往研究［9］中的條目，選取排便間隔時(shí)間、排便速度以及排便難度為主要的癥狀指標(biāo)。（1）排便間隔時(shí)間：0 分為≤24 h；1 分為24 h<間隔時(shí)間≤48 h；2 分為48 h<間隔時(shí)間≤72 h；3 分為>72 h。（2）排便速度：0 分為≤10 min；1 分為10 min<排便速度≤15 min；2 分為15 min<排便速度≤25 min：3 分為>25 min；（3）排便難度：0 分為無(wú)困難；1 分為排出輕度困難，排便不干凈；2 分為排出費(fèi)力，尚不需要外力輔助，如手摳或開塞露；3 分為排出困難，需要外力輔助，如手摳或開塞露。

1.3.2 Bristol 大便性狀積分 應(yīng)用Bristol 大便性狀積分量表（Bristol stool form scale，BSFS）［10］在干預(yù)前后對(duì)患者的糞便進(jìn)行具體的分型評(píng)分，評(píng)分條目如下：1 分為硬塊狀便為堅(jiān)果狀，不易排出；2 分為臘腸狀但成塊；3 分為臘腸狀但表面有裂縫；4 分為臘腸狀平滑軟便；5 分為有明確邊界的軟團(tuán)狀物，易于排出；6 分為整齊邊緣的松散片狀物，糊狀便或水樣便；7 分為沒有固體成分，完全是液體。

1.3.3 便秘生活質(zhì)量量表評(píng)分 便秘生活質(zhì)量量表評(píng)分（patient assessment of constipation quality of life，PAC?QOL）量表［10］從身體、社交、心理及滿意程度4 個(gè)方面對(duì)便秘患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總共包括28 個(gè)條目，采用5 分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者情況從無(wú)到非常嚴(yán)重分別賦0～4 分。0 分：一點(diǎn)也不；1 分：有一點(diǎn)；2 分：一般；3 分：比較嚴(yán)重；4 分：非常嚴(yán)重。

1.3.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照既往研究分為4 個(gè)等級(jí)［11］。（1）治愈：便秘癥狀消失，排便正常，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，療效指數(shù)≥90%；（2）顯效：便秘癥狀明顯改善，排便間隔時(shí)間小于48 h，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，70%≤療效指數(shù)<90%；（3）有效：便秘癥狀一定程度改善，排便間隔時(shí)間48～72 h，便質(zhì)稍干，解時(shí)欠暢，40%≤療效指數(shù)<70%；（4）無(wú)效：便秘情況未見改善，甚至加重，療效指數(shù)<40%；（5）療效指數(shù)采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算，即療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；（6）總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組患者排便癥狀比較

干預(yù)后2 組患者比較發(fā)現(xiàn)，治療組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者干預(yù)前后排便癥狀比較（分，± s）

表1 治療組與對(duì)照組患者干預(yù)前后排便癥狀比較（分，± s）

注：與同組干預(yù)前比較aP<0.01

組別治療組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45排便間隔時(shí)間干預(yù)前2.69±0.47 2.64±0.48-0.445 0.657干預(yù)后0.64±0.93a 2.31±0.60a-6.811<0.01排便速度干預(yù)前2.49±0.50 2.53±0.50-0.419 0.675干預(yù)后0.56±0.62a 1.82±0.71a-6.625<0.01排便難度干預(yù)前2.82±0.38 2.80±0.40-0.268 0.789干預(yù)后0.51±0.81a 1.64±0.74a-5.935<0.01

2.2 治療組與對(duì)照組患者BSFS 及PAC?QOL 評(píng)分比較

干預(yù)后治療組BSFS 評(píng)分高于對(duì)照組，但PAC?QOL 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者干預(yù)后BSFS及PAC?QOL 評(píng)分比較（分，± s）

表2 治療組與對(duì)照組患者干預(yù)后BSFS及PAC?QOL 評(píng)分比較（分，± s）

注：BSFS 為Bristol 大便性狀積分量表，PAC?QOL 為便秘生活質(zhì)量量表評(píng)分

PAC?QOL 評(píng)分26.11±1.76 51.29±2.63-8.196<0.01組別治療組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45 BSFS 評(píng)分4.02±0.89 2.53±0.87-6.618<0.01

2.3 治療組與對(duì)照組患者治療效果比較

治療組患者總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療效果比較［例（%）］

3 討論

3.1 腦出血便秘與中醫(yī)中藥

腦出血患者便秘的原因主要有：（1）臥床休息，活動(dòng)的減少使腸蠕動(dòng)減慢；（2）患者飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，并且飲食飲水量減少，食物多為流質(zhì)或半流質(zhì)，胃腸道內(nèi)的食物殘?jiān)鼘?duì)胃腸刺激減少；（3）發(fā)病后患者需要在病房的病床上用便盆來(lái)排便，排便環(huán)境和方式的改變使得排便時(shí)腹壓不足，有些患者甚至?xí)虼瞬辉概疟?；?）面對(duì)突然患病，患者會(huì)產(chǎn)生緊張、害怕等負(fù)面情緒，部分患者會(huì)出現(xiàn)故意減少進(jìn)食量的情況［12］。在這些原因的共同作用下都會(huì)使患者并發(fā)便秘的情況，而便秘會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，影響患者病情的恢復(fù)。

中藥在治療便秘的方面有其獨(dú)到的地方，具有良好的療效并且安全可靠。多研究顯示，越來(lái)越多的工作者將穴位貼敷的方法運(yùn)用于臨床中，通過(guò)皮膚給藥以及穴位貼敷刺激的方法以達(dá)到治療便秘的目的［13］。穴位貼敷最早見于《五十二病方》，為中醫(yī)常用的一種治療方法，是將藥物貼敷在相應(yīng)的穴位上，通過(guò)穴位吸收發(fā)揮藥效，持續(xù)作用并且藥效溫和。神闕穴即為臍部，《難經(jīng)》認(rèn)為“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也?！蹦毾率巧驹此冢錃馔ㄎ迮K六腑，諸經(jīng)百脈，為十二經(jīng)絡(luò)之樞紐。現(xiàn)代研究認(rèn)為，臍為人體生長(zhǎng)過(guò)程中最后閉合處，皮膚薄易于藥物吸收［14］。將藥物貼敷于神闕穴，可以激發(fā)經(jīng)氣，改善患者氣血運(yùn)行，進(jìn)而改善患者便秘癥狀。

商陸為商陸科植物商陸或垂序商陸的干燥根，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，是傳統(tǒng)的瀉下逐水藥?！侗静菥V目》記載：“一人大小便秘，數(shù)日不通，用商陸搗爛，敷臍上立通［15］?！鄙剃懼泻锌梢源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，如多糖組分和脂肪油組分。其中，多糖組分含有親水集團(tuán)，不僅可以使糞便松軟易于排出，還可以使糞便體積增大刺激腸壁蠕動(dòng)，縮短糞便排出體外的時(shí)間。這一成分不能被人體直接吸收，這就使人體腸道內(nèi)的菌群種類和數(shù)量產(chǎn)生變化，增加糞便量，同時(shí)多糖組分可以保護(hù)小腸黏膜，防止其發(fā)生萎縮［16］?！侗静菥V目》記載：“麻油，性甘、微寒、無(wú)毒，有潤(rùn)燥解毒作用，主治腸內(nèi)熱結(jié)，通利大小腸［15］。”

3.2 聯(lián)合商陸貼敷神闕穴的綜合護(hù)理與便秘

回顧既往研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理模式已經(jīng)不能完全滿足便秘等患者的臨床護(hù)理需求，李婉珍等［17］發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練能夠改善脊柱損傷患者的便秘情況，提高患者的生活質(zhì)量及滿意度。

運(yùn)用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合商陸粉貼敷神闕穴的綜合護(hù)理能夠改善患者的便秘情況，患者的排便癥狀及BSFS評(píng)分及生活質(zhì)量均得到改善，治療組的患者基排便頻次及大便轉(zhuǎn)潤(rùn)的情況均優(yōu)于對(duì)照組。最重要的是治療組的有效率為93.33%，高于對(duì)照組的71.11%，治療組整體療效要更好。此外，在干預(yù)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士每日不再是簡(jiǎn)單的詢問(wèn)，形成了良好的護(hù)患交流氛圍，對(duì)患者的病情恢復(fù)也起到了促進(jìn)作用。

綜上，聯(lián)合商陸粉貼敷神闕穴的綜合護(hù)理方法可以有效改善患者的便秘情況，從而改善患者的生活質(zhì)量。