陳 拓，溫科偉，滕立初，林 捷，林建豪

1 梧州市人民醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543000

2 梧州市人民醫(yī)院血管介入科，廣西 梧州 543000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是骨科的常用術(shù)式，手術(shù)采用低強(qiáng)度金屬材質(zhì)的人工股骨頭及高分子聚乙烯材質(zhì)的髖臼替換原關(guān)節(jié)[1-3]。THA以人工假體替換原關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)生物性永久固定，是治療各種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及各種終末期髖關(guān)節(jié)病變的有效術(shù)式[4-8]。然而，THA的創(chuàng)傷范圍較大，術(shù)中與術(shù)后出血量較大，易誘發(fā)較復(fù)雜且嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）、出血等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。THA對患者下肢血管、神經(jīng)、周圍軟組織等均產(chǎn)生一定程度的損傷，增加了術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何提高術(shù)后抗凝與止血治療方案的科學(xué)性成為THA不可忽視的重要組成部分。氨甲環(huán)酸屬于抗纖溶蛋白溶解氨基酸，是一種外科手術(shù)的常用止血藥物，但同時(shí)具有抗血栓形成、抗炎等功效。本研究探討氨甲環(huán)酸在THA術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月于梧州市人民醫(yī)院進(jìn)行THA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第8版《外科學(xué)》[9]中的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)要求；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有貧血史、凝血功能異常史、免疫功能異常史或自身免疫系統(tǒng)疾病史；（2）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有心腦血管不良事件病史；（3）術(shù)前14 d內(nèi)有其他手術(shù)史、感染性疾病史、創(chuàng)傷史；（4）既往有動(dòng)靜脈栓塞病史、肺栓塞史、下肢動(dòng)靜脈手術(shù)史；（5）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（6）有精神類疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；（7）對相關(guān)藥物過敏；（8）既往有疼痛閾值異常史、鎮(zhèn)痛類藥物長期應(yīng)用史、酗酒史、吸毒史。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入114例進(jìn)行THA的患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為常規(guī)組（采取常規(guī)術(shù)后抗凝治療）和觀察組（在常規(guī)術(shù)后抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療），每組57例。常規(guī)組中，男性25例，女性32例；年齡51～72歲，平均（61.45±6.18）歲；體重指數(shù)22.13～25.78 kg/m2，平均（23.91±2.42）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)24例；疾病類型：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎25例，股骨頭壞死21例，髖關(guān)節(jié)骨折11例。觀察組中，男性26例，女性31例；年齡50～74歲，平均（62.01±6.46）歲；體重指數(shù)22.21～26.04 kg/m2，平均（24.03±2.67）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)25例；疾病類型：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎23例，股骨頭壞死22例，髖關(guān)節(jié)骨折12例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者均采取平臥位直接前方入路（direct anterior approach，DAA）的方式進(jìn)行THA治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。使用北京市春立正達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的微孔雙涂層矩形股骨假體柄與微孔涂層生物髖臼杯。術(shù)后均留置血漿引流管，于術(shù)后24 h內(nèi)拔管。術(shù)后1 d均給予常規(guī)抗感染治療。

對照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)抗凝治療，患者于術(shù)后12 h口服利伐沙班片，每次10 mg，每天1次，連續(xù)服用35 d。

觀察組在常規(guī)術(shù)后抗凝治療的基礎(chǔ)上于術(shù)前15 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg/kg；關(guān)閉切口后，將氨甲環(huán)酸（15 mg/kg）加入至20 ml的0.9%的氯化鈉注射液中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；于術(shù)后12 h給予利伐沙班片10 mg，每天1次，口服，連續(xù)服用35 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后失血指標(biāo)：顯性失血量、隱性失血量、輸血量。（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d血常規(guī)指標(biāo)（血紅蛋白、血細(xì)胞比容）、炎性因子[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]。使用全自動(dòng)型血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)指標(biāo)。采集全部患者空腹肘靜脈血6 ml，使用離心機(jī)按照3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，分離血清、血漿；使用全自動(dòng)型凝血分析儀檢測血漿PT、APTT，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血漿D-D及血清CRP、PCT水平，采用凝固法檢測血漿FIB水平。（3）通過彩色多普勒超聲儀觀察兩組患者術(shù)后12 h、3 d術(shù)側(cè)股靜脈血流指標(biāo)：血流峰速度、血流量。（4）比較兩組患者術(shù)后12 h、3 d的疼痛程度、小腿周徑差。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高，疼痛程度越嚴(yán)重[10]。通過小腿周徑差判定腫脹程度，測量患者雙下肢髕骨下緣10 cm處小腿周徑，計(jì)算兩側(cè)差值。（5）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮下瘀斑、鼻出血、創(chuàng)口滲血、下肢DVT。依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[11]診斷下肢DVT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血量的比較

觀察組患者的隱性失血量、顯性失血量、輸血量均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者失血指標(biāo)的比較（ml，±s）

表1 兩組患者失血指標(biāo)的比較（ml，±s）

組別 隱性失血量 顯性失血量 輸血量常規(guī)組（n＝57）461.03±34.21496.18±41.26436.48±44.96觀察組（n＝57）197.02±22.96232.39±23.64223.05±23.82 t值 48.379 41.882 31.670 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 血常規(guī)指標(biāo)與炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容、CRP水平、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容均低于本組術(shù)前，CRP、PCT水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容均明顯高于常規(guī)組患者，CRP、PCT水平均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.824、15.328、20.887、32.660，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者血常規(guī)與炎性因子水平的比較（±s）

表2 兩組患者血常規(guī)與炎性因子水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術(shù)后3 d比較，bP＜0.01

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝57）常規(guī)組（n＝57）血紅蛋白（g/L） 術(shù)前 144.59±15.26 144.72±15.31術(shù)后3 d122.78±12.67a b 98.93±10.78a血細(xì)胞比容（%） 術(shù)前 0.56±0.06 0.57±0.07術(shù)后3 d 0.48±0.05a b 0.35±0.04a CRP（mg/L） 術(shù)前 62.81±6.82 62.74±6.78術(shù)后3 d 94.81±8.97a b 138.12±12.83a PCT（ng/ml） 術(shù)前 1.29±0.25 1.27±0.23術(shù)后3 d 2.13±0.34a b 4.71±0.49a

2.3 凝血功能的比較

術(shù)前，兩組患者的PT、APTT、D-D水平、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的PT、APTT均短于本組術(shù)前，D-D、FIB水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者的PT、APTT均長于常規(guī)組患者，D-D、FIB水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.290、7.264、28.393、7.288，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝57）常規(guī)組（n＝57）PT（s） 術(shù)前 14.79±1.47 14.81±1.49術(shù)后3 d 12.13±1.24a b 10.36±1.03a APTT（s） 術(shù)前 37.59±3.69 37.65±3.78術(shù)后3 d 29.31±3.05a b 25.46±2.59a D-D（ng/ml） 術(shù)前 193.05±20.07 192.93±19.84術(shù)后3 d 356.47±21.62a b 476.78±23.58a FIB（g/L） 術(shù)前 2.85±0.31 2.83±0.29術(shù)后3 d 3.42±0.34a b 3.98±0.47a

2.4 術(shù)側(cè)股靜脈血流指標(biāo)、VAS評(píng)分、小腿周徑差的比較

術(shù)后12 h，兩組患者的VAS評(píng)分、小腿周徑差、血流峰速度、血流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組術(shù)后12 h，小腿周徑差、血流峰速度、血流量均高于本組術(shù)后12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者的VAS評(píng)分、小腿周徑差均低于常規(guī)組患者，血流峰速度、血流量均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.200、18.835、9.086、6.404，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后術(shù)側(cè)股靜脈血流指標(biāo)、VAS評(píng)分、小腿周徑差的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后術(shù)側(cè)股靜脈血流指標(biāo)、VAS評(píng)分、小腿周徑差的比較（±s）

注：與本組術(shù)后12 h比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝57）常規(guī)組（n＝57）VAS評(píng)分 術(shù)后12 h 6.91±0.75 6.89±0.73術(shù)后3 d 2.54±0.31a b 3.32±0.56a小腿周徑差（cm） 術(shù)后12 h 1.02±0.10 1.01±0.11術(shù)后3 d 2.27±0.18a b 2.96±0.21a血流峰速度（cm/s） 術(shù)后12 h 28.96±1.98 29.13±2.03術(shù)后3 d 39.94±2.78a b 35.59±2.31a血流量（L/min） 術(shù)后12 h 1.59±0.14 1.61±0.15術(shù)后3 d 1.95±0.18aa b 1.74±0.17a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.51%（2/57），低于常規(guī)組患者的15.79%（9/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.930，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)屬于杵臼關(guān)節(jié)，由股骨頭、髖臼構(gòu)成[12]。髖關(guān)節(jié)內(nèi)部的月狀面包覆關(guān)節(jié)軟骨，髖臼窩內(nèi)充滿脂肪，隨著關(guān)節(jié)內(nèi)壓的升高、降低而被吸入或擠出，可維持關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的平衡[13-15]。關(guān)節(jié)盂附著于髖臼邊緣，可加深關(guān)節(jié)窩深度。在髖臼切跡上橫架髖臼橫韌帶，血管、神經(jīng)等在其與切跡形成的孔隙內(nèi)通過。髖部骨折、骨病變可直接導(dǎo)致患者下肢活動(dòng)功能受限，活動(dòng)耐力下降。THA為股骨頭復(fù)雜骨折及各種晚期骨病的重要治療方式[16-17]。但THA的損傷范圍較大，加之骨節(jié)內(nèi)部與解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，患者術(shù)中、術(shù)后出血量較大，則可能對患者的免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)造成不良影響，從而影響術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)出血可激活機(jī)體的凝血機(jī)制，形成血液高凝狀態(tài)，加之THA對患者肌肉組織、軟組織、血管、神經(jīng)等造成的損傷易誘發(fā)術(shù)后炎性反應(yīng)，使炎性因子大量釋放，發(fā)生水腫、炎性分泌物滲出、疼痛等反應(yīng)，激活血小板，促使血液內(nèi)炎性物質(zhì)、氧化產(chǎn)物等異常積聚，進(jìn)而形成血栓。因此，下肢DVT是THA術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥，一旦血栓發(fā)生脫落，血栓則可能經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部誘發(fā)肺栓塞，從而危及患者的生命安全[18-19]。因此，抗凝治療對行THA的患者具有重要意義。但抗凝治療又可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高，故如何提高抗凝治療的安全性，同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為THA治療領(lǐng)域的重要課題。

利伐沙班具有較好的抗凝作用，出血風(fēng)險(xiǎn)小，安全性更高。利伐沙班能夠預(yù)防THA術(shù)后下肢DVT的發(fā)生。氨甲環(huán)酸是臨床上常用的止血藥物，能夠有效減少手術(shù)患者的出血量，降低輸血率，從而有效預(yù)防術(shù)后感染的繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸除了具有止血功能，還具備一定的抗凝作用，氨甲環(huán)酸能夠強(qiáng)烈吸附纖溶酶賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，發(fā)揮拮抗纖維蛋白與纖溶酶原、纖溶酶結(jié)合的作用，形成抗凝功效。氨甲環(huán)酸還具有一定的抗炎作用，其可通過減輕纖溶酶對血小板膜糖蛋白受體的降解能力，發(fā)揮抑制白細(xì)胞聚集及內(nèi)皮細(xì)胞活化的作用，進(jìn)而發(fā)揮抗炎的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的失血量和輸血量均明顯低于常規(guī)組患者，提示氨甲環(huán)酸能夠明顯減少進(jìn)行THA患者的出血量，與桂斌捷等[20]的研究結(jié)論相符。本研究中，術(shù)后3 d，兩組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容均有所下降，這主要與術(shù)中失血有關(guān)；但觀察組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容均明顯高于常規(guī)組患者，這主要與氨甲環(huán)酸有效降低了患者術(shù)中、術(shù)后出血量，減少了血細(xì)胞丟失有關(guān)。CRP主要經(jīng)肝臟合成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，對于炎性反應(yīng)具有較高的敏感性，表達(dá)水平可于炎性反應(yīng)發(fā)生后6 h升高。PCT為降鈣素前肽物質(zhì)，其表達(dá)水平的升高提示細(xì)菌感染發(fā)生。THA造成的損傷可誘發(fā)不同程度的術(shù)后炎性反應(yīng)，使CRP、PCT水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，觀察組患者的CRP、PCT水平均明顯低于常規(guī)組患者，提示氨甲環(huán)酸能夠有效減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)，這與藥物本身的抗炎功能及因出血量減少而減輕了對免疫功能的影響有關(guān)。本研究經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d ，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的凝血功能亢進(jìn)，這與術(shù)后正常的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但觀察組患者的凝血功能優(yōu)于常規(guī)組患者，分析其原因主要與氨甲環(huán)酸的抗凝功能有關(guān)。THA會(huì)對神經(jīng)造成損傷，因此，疼痛為THA術(shù)后的正常癥狀；患肢腫脹與術(shù)后炎性反應(yīng)相關(guān)。本研究中，術(shù)后3 d，觀察組患者的VAS評(píng)分、小腿周徑差均低于常規(guī)組患者，術(shù)后患側(cè)股靜脈血流情況優(yōu)于常規(guī)組患者，提示氨甲環(huán)酸通過減少術(shù)中、術(shù)后出血量減輕了術(shù)后血液高凝狀態(tài)，從而更好地維持了患肢血供，為神經(jīng)、肌肉、血管等恢復(fù)提供了更好的營養(yǎng)供給與環(huán)境保障。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示氨甲環(huán)酸能夠在提高抗凝療效、降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上減少出血量，提高抗凝治療的安全性。本研究尚未涉及氨甲環(huán)酸對THA患者術(shù)后、預(yù)后功能恢復(fù)影響的觀察，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在術(shù)后常規(guī)抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少THA術(shù)后出血量，改善患者術(shù)后凝血功能，降低術(shù)后出血并發(fā)癥與下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而有效提高手術(shù)安全性及止血、抗凝治療的平衡性。