馬洪俊，王玉平，劉 毅

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，天津 300280）

高血壓（hypertension）是常見慢性病之一，血壓控制不佳及血壓異常波動均是導(dǎo)致心腦血管事件形成的重要誘因[1]?？刂蒲獕核健⒄{(diào)節(jié)血壓波動已成為高血壓疾病的重要治療方向。替米沙坦是一線長效降壓藥，其降壓作用平穩(wěn)、持久，對靶器官也具有良好的保護作用[2，3]。目前，該藥多于晨間服用，雖具有良好的整體降壓作用，但夜間降壓效果有限，不利于晝夜血壓節(jié)律的改善[4]。而夜間高血壓可進一步加速動脈硬化進程及靶器官損害，導(dǎo)致心血管事件風險增加[5]。研究顯示[6]，加強夜間降壓作用，恢復(fù)高血壓患者正常血壓晝夜節(jié)律，可改善預(yù)后?，F(xiàn)本研究結(jié)合我院收治的112 例高血壓患者臨床資料，探討替米沙坦不同給藥時間對高血壓患者血壓監(jiān)測參數(shù)及hs-CRP 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年8 月天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院心臟內(nèi)科收治的112 例高血壓患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各56 例。對照組男31 例，女25 例；年齡39～76 歲，平均年齡（57.63±5.12）歲；病程1～6 年，平均病程（3.27±0.53）年；高血壓病分級：1 級27 例，2 級29例。觀察組男32 例，女24 例；年齡40～77 歲，平均年齡（57.80±5.32）歲；病程1～6 年，平均病程（3.31±0.60）年；高血壓病分級：1 級25 例，2 級31 例。兩組性別、年齡、病程、高血壓分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究患者均知情，且自愿參加，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》相關(guān)標準[7]；②原發(fā)性高血壓；③無藥物禁忌。排除標準：①合并心衰、呼吸暫停綜合征、腎功能障礙等疾??；②入組前接受抗高血壓藥物治療；③嚴重高血壓（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞110 mmHg）；④依從性差。

1.3 方法 對照組于清晨7∶00～9∶00 口服替米沙坦片（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國藥準字H20050354，規(guī)格：40 mg/片）40 mg/次，1 次/d，療程3 個月。觀察組于夜間19∶00～21∶00 口服替米沙坦片，用法用量及療程同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)、晨峰血壓、夜間血壓下降百分率（PER）、血壓類型分布、hs-CRP、動脈硬化指數(shù)（AASI）、不良反應(yīng)（惡心、失眠、肌肉痛、頭暈）。動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)：24h 平均收縮壓（24hSBP）、24h 平均舒張壓（24hDBP）、日間平均收縮壓（dSBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）。晨峰血壓=清晨時段（6∶00～10∶00）收縮壓平均升高值；PER=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%。血壓類型：①杓型血壓：PER 為10%～20%；②非杓型血壓：PER＜10%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件處理，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較 兩組治療后24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP 水平均低于治療前，且觀察組nSBP、nDBP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較（，mmHg）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組晨峰血壓、PER 比較 兩組治療后晨峰血壓下降，PER 升高，觀察組晨峰血壓低于對照組，PER高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組晨峰血壓、PER 比較（）

表2 兩組晨峰血壓、PER 比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組血壓類型比較 兩組治療后杓型高血壓患者占比增加，非杓型高血壓患者占比減少，且觀察組杓型高血壓患者占比高于對照組，非杓型高血壓占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)比較[n（%）]

2.4 兩組hs-CRP、AASI 指標比較 兩組治療后hs-CRP、AASI 均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組hs-CRP、AASI 指標比較（）

表4 兩組hs-CRP、AASI 指標比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

3 討論

替米沙坦是高血壓一線用藥，屬于血管緊張肽Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可替代血管緊張素Ⅱ受體，與血管緊張素Ⅱ1 型受體（AT1）進行選擇性結(jié)合，以此抑制其血管收縮及醛固酮分泌作用，發(fā)揮降壓作用[7]。此外，替米沙坦還可抑制兒茶酚胺類活性物質(zhì)的釋放，對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)具有積極的調(diào)節(jié)作用，可控制血壓波動，有利于血壓晝夜節(jié)律的恢復(fù)[8]。正常人血壓呈明顯的晝夜波動，其動態(tài)血壓曲線呈“雙峰一谷”，即夜間血壓最低，上午6～10 時及下午5～9 時各有一高峰，繼之緩慢下降。研究顯示[9]，血壓峰前給藥可促使降壓藥血漿峰濃度與血壓峰數(shù)的基本同步，其降壓效果最好。另有研究顯示[10]，于早、晚“雙峰”前應(yīng)用替米沙坦治療可達到理想的降壓效果。但高血壓患者多伴有一定的血壓波動異常狀態(tài)，其夜間血壓控制難度較大?；诖?，選擇晚間服用降壓藥，更有利于患者降壓效果的維持。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)均有下降，且觀察組nSBP、nDBP 低于對照組（P＜0.05），表明替米沙坦夜間給藥可有效降低高血壓患者的日間、夜間及24h 血壓水平，且夜間血壓改善效果優(yōu)于晨間用藥，這與卓練強等[11]報道一致。研究表明[12]，晨峰血壓增高是導(dǎo)致心血管疾病形成的獨立危險因素，基于此，減小患者的晨間血壓波動是降低其心血管事件發(fā)生風險的重要方式。本研究中兩組治療后的晨峰血壓、PER 均有下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示替米沙坦夜間給藥可降低患者晨間血壓的上升幅度，減少血壓晨峰的發(fā)生風險；同時增加夜間血壓的下降幅度，恢復(fù)其血壓晝夜節(jié)律。分析認為，替米沙坦的起效時間通常在3 h 左右，晨間服用無法及時控制血壓晨峰，且該藥物屬于長效降壓藥，其半衰期長，夜間服用更有利于次日晨間血壓水平的控制，可避免清晨段血壓的大幅上升[13，14]。此外，替米沙坦夜間服用可顯著降低患者的夜間血壓水平，增加晝夜血壓差值，促進血壓晝夜節(jié)律的恢復(fù)[15]。依據(jù)血壓的晝夜變化及波動節(jié)律，臨床血壓類型可分為杓型血壓與非杓型血壓，前者為正常類型，后者則為異常分型[16，17]。研究顯示[18]，非杓型高血壓患者的心腦血管不良風險高于杓型患者，且疾病嚴重程度與夜間血壓水平呈正相關(guān)。因此，促使晝夜血壓節(jié)律呈杓型正?；l(fā)展是高血壓治療的重要靶點。本研究中兩組治療后杓型高血壓患者占比增加，非杓型高血壓患者占比減少，且觀察組杓型高血壓患者占比高于對照組，非杓型高血壓占比低于對照組（P＜0.05），與張小平等[19]研究報道一致，提示夜間用藥方案可促使非杓型血壓向杓型血壓轉(zhuǎn)變，有利于異常血壓節(jié)律的糾正，可能與其良好的夜間降壓作用存在直接關(guān)聯(lián)。hs-CRP 是急性炎癥反應(yīng)指標，可有效反映出炎性因子介導(dǎo)的動脈粥樣硬化程度[20]，AASI 則是反映動脈硬化的常用指標之一，二者均可用于心血管事件及靶器官損傷的評估。本研究中，兩組治療后hs-CRP、AASI 均有下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明替米沙坦夜間給藥可改善高血壓患者的hs-CRP、AASI 指標，減輕血管內(nèi)皮功能及靶器官損害，進而減少心血管事件的發(fā)生，這與其血壓節(jié)律的改善有關(guān)。

綜上所述，替米沙坦夜間給藥可降低高血壓患者的夜間血壓水平，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，糾正血壓異常類型，同時降低hs-CRP 及AASI 指標，其效果優(yōu)于早間服藥。