劉劍偉，周文琪，唐 四

(四川省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科，四川 成都 610041)

踝關節(jié)屬滑車關節(jié)，是人體站立和行走時的主要負重關節(jié)，該部位扭傷發(fā)生率較高，是關節(jié)部位損傷常見病之一[1]。該病若失治、誤治、失養(yǎng)則極易發(fā)展成踝關節(jié)陳舊性扭傷，發(fā)生率高達20%～40%，會長期遺留局部疼痛、關節(jié)僵硬、活動受限等癥狀，不僅增加后期治療難度，還會嚴重影響患者生活和運動質量[2-3]。中醫(yī)學中“筋”包羅萬象，運動系統(tǒng)中的關節(jié)軟骨、韌帶、肌肉、肌腱等軟組織，甚至神經(jīng)、血管、五臟等都是所謂的“筋”，《素問·五臟生成》有曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，是以將踝關節(jié)扭傷歸屬于“筋傷”“踝縫傷筋”“筋出槽”等范疇，主要病機為氣滯血瘀，若未處理，時間漸久，踝關節(jié)處會出現(xiàn)經(jīng)絡阻滯、氣血壅滯、瘀血阻絡、氣機不暢等癥[4-5]。多項研究發(fā)現(xiàn)，針刺具有協(xié)調陰陽、調和氣血、疏通經(jīng)絡等作用，是中醫(yī)常用治療手段[6-7]。因踝關節(jié)陳舊性扭傷纏綿不愈，為提高療效，本研究在鄭氏手法基礎上聯(lián)合針刺進行治療，以期為臨床治療踝關節(jié)陳舊性扭傷提供新參考和可能性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年1月四川省骨科醫(yī)院門診收治的踝關節(jié)陳舊性扭傷患者86例為觀察對象。西醫(yī)診斷標準：參照《實用骨傷科手冊》[8]中相關診斷要求。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中的筋脈失養(yǎng)證(陳舊性)診斷標準。①主癥：關節(jié)輕度腫脹，持續(xù)隱痛；②次癥：可觸及硬結，不能久行；③舌脈：舌淡苔薄或白，脈弦細。病例納入標準：①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②均為單側踝扭傷，且為外翻型；③病程>20 d未愈者；④近期未接受任何方式治療；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并其他影響踝關節(jié)活動疾病者，如風濕、類風濕、痛風等；②患側踝關節(jié)有手術或關節(jié)鏡治療史者；③并有腦、心、肝等嚴重原發(fā)疾病者；④有精神疾病或認知障礙無法配合治療者及妊娠、哺乳期婦女；⑤局部有皮膚病或皮膚破損者及暈針者。采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為治療組和對照組各43例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用針刺進行治療。①取穴：參考《針灸治療學》[10]中有關踝關節(jié)扭傷治療原則進行取穴，定位參照《腧穴名稱與定位》進行定位[11]，主穴取丘墟、申脈、養(yǎng)老(健側)、阿是穴(患側)，配穴取商丘、然谷、懸鐘。②操作：患者取仰臥位，操作者立于患側踝關節(jié)，使用一次性無菌針灸針(0.35 mm×40 mm)進行針刺，進針前穴位局部皮膚用酒精棉簽消毒，先直刺進針健側養(yǎng)老穴，使針刺15～20 mm后行捻轉瀉法(捻針頻率：120～150次/min，旋轉角度約360°)，針刺過程中囑患者患踝進行背屈、跖屈、內翻等一系列活動，活動范圍不宜過大應循序漸進，行針和患踝運動5 min后停止，然后留針30 min。丘墟穴、商丘穴、然谷穴、懸鐘穴均直刺進針15～20 mm，申脈穴直刺進針10～15 mm，均行捻轉瀉法，得氣后留針30 min，最后搖大針孔出針，不行按壓，針孔若有積液或瘀血流出，待自止后用碘伏搽洗干凈。

1.2.2 治療組：在對照組基礎上聯(lián)合鄭氏手法進行治療。①俯臥位：推壓小腿三頭肌、股二頭肌短頭及跟腱，揉同側闊筋膜張肌、臀中肌，拇指推壓腓骨肌、脛骨后肌、踇長屈肌，提彈內側腓腸肌，捏跟腱。②仰臥位：揉捏、推壓脛骨前肌，搖晃踝關節(jié)，一手握小腿，一手握足作旋轉動作，動作和緩有律，由小漸大。助手固定小腿近端，術者雙手環(huán)抱足背，雙手中指重疊于距骨處，雙手拇指抵在足前掌部，對抗牽拉約1 min，略放松時，拇指發(fā)力背伸患踝，雙手順勢發(fā)力頓拉，可做1～2次。再次搖晃踝關節(jié)。拿商丘、丘墟和跟內、外，掐踝中和八邪等穴，牽抖各足趾?；继巼娡苦嵤鲜婊铘?，搓法快速搓干搓熱，結束手法，整個過程15 min左右。兩組均1次/d，6次為1個療程，之后休息1 d，共治療2個療程，結束后追蹤隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①患踝壓痛評分：分別于治療前、治療1 周、2周、1個月后采用視覺模擬評分法(VAS)[12]評估患踝壓痛的強度和幅度，評分為0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的痛，即分值越高疼痛感越強。②腫脹程度：治療前與治療結束后采用游標卡尺測量健側與患側踝關節(jié)寬度并計算差值，各測量3次取平均值，分為無腫脹(關節(jié)形狀正常)、輕度腫脹(寬度差值<0.5 cm)、中度腫脹(寬度差值為0.5～1.0 cm)和重度腫脹(寬度差值>1.0 cm)[13]。③患踝綜合功能：治療前與治療結束后采用Kofoed關節(jié)功能評分量表[14]評估，該量表包括疼痛、功能、活動度三方面，滿分分別為50、30、20分，總分為100分，分數(shù)越高表明患踝功能恢復越好。④不良反應發(fā)生率：記錄治療期間兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》并結合制定Kofoed 評分改善率進行評定。痊愈：患踝壓痛、腫脹等癥狀消失或基本消失，關節(jié)功能恢復正常，且改善率≥95%；顯效：患踝壓痛、腫脹等癥狀明顯減輕，關節(jié)穩(wěn)定和步行功能基本恢復正常，且改善率為70%～95%；有效：患踝壓痛、腫脹等癥狀有所減輕，關節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，且改善率為30%～70%；無效：患踝壓痛、腫脹等癥狀仍明顯存在甚至加重，關節(jié)不穩(wěn)定，活動受限，且改善率<30%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患踝壓痛評分比較 見表2。治療后，兩組患踝壓痛評分均呈降低趨勢(P<0.05)，且治療組治療1 周、2周、1個月后壓痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患踝壓痛評分比較(分)

2.2 兩組患踝腫脹程度比較 見表3。治療后，兩組患踝腫脹程度均明顯改善(P<0.05)，且治療組患踝腫脹改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患踝腫脹程度比較(例)

2.3 兩組患踝綜合功能評分比較 見表4。治療后，兩組關節(jié)疼痛、功能、活動度評分及Kofoed總分均顯著升高(P<0.05)，且治療組評分均顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患踝綜合功能評分比較(分)

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。治療組臨床總有效率為95.35%，高于對照組的81.39%(P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組不良反應比較 治療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討 論

《靈樞·本臟》有記載：“經(jīng)脈者……濡筋骨，利關節(jié)也”，骨張筋，骨強則筋壯，筋束骨、護骨、養(yǎng)骨并依附于骨，表明筋與骨相互依存，協(xié)同完成肢體運動[15]。踝關節(jié)扭傷后筋脈受損，血行之道受阻，瘀血內滯，久則氣血收攝不足出現(xiàn)筋結、筋束等使筋骨痿軟失養(yǎng)，束骨功能下降，進而誘發(fā)骨錯縫加劇筋出槽，致使筋骨關系失和，關節(jié)滑利通暢無能，引發(fā)踝關節(jié)反復僵硬腫痛、活動不利、反復扭傷等，最終形成慢性筋骨病損，故針對踝關節(jié)陳舊性扭傷應以筋主骨從為主要原則[16-17]。

本研究針對踝關節(jié)陳舊性扭傷患者均給予針刺治療，結果發(fā)現(xiàn)患者患踝壓痛和腫脹程度顯著減輕，患踝綜合功能得到明顯改善，證實了針刺治療踝關節(jié)陳舊性扭傷的有效性，對改善患者踝關節(jié)疼痛、腫脹程度和促進關節(jié)功能恢復均有積極影響。本研究針刺主穴取丘墟穴，為膽經(jīng)原穴，亦是足少陽膽經(jīng)腧穴，膽經(jīng)主“骨”所生病，刺之可調節(jié)足少陽經(jīng)氣，有助于散除患踝局部氣息壅滯，疏通經(jīng)絡，達到“通則不痛”之效，還有補骨生髓之功，尤為適宜踝關節(jié)扭傷患者；申脈穴通陽蹺脈，屬足太陽膀胱經(jīng)腧穴，蹺脈主管足部運動，刺之可舒筋活絡、消腫止痛，還可促進患踝運動功能恢復；健側養(yǎng)老穴屬手太陽小腸經(jīng)之郄穴，選穴原則為“下病上取”，刺之可舒筋活絡，且緩解疼痛作用明顯；患側阿是穴又名壓痛點，以痛為腧，無固定位置和名稱，刺之可多方位解除局部氣血阻滯、經(jīng)筋不痛、僵硬腫痛等癥狀，同時還能反映軟組織扭傷緩解程度；配穴取商丘穴，屬足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，對應足底淋巴反射區(qū)，可治各種炎癥，刺之可健脾化濕、消腫止痛；然谷穴為足少陰腎經(jīng)滎穴，踝關節(jié)扭傷屬足少陰經(jīng)筋損傷，刺之可調節(jié)足少陰經(jīng)經(jīng)氣，升清降濁、平衡水火；懸鐘穴乃八會穴髓會，功效同丘墟穴。以上諸穴旨在疏通經(jīng)絡、消腫止痛、調和氣血，可進一步推動患踝局部氣行血行，使血瘀得散、氣滯得行，筋骨得以濡養(yǎng)，關節(jié)功能得以改善。但臨床中針刺治療多用于急性踝關節(jié)扭傷，而舊性扭傷患者大都存在新舊病灶混合情況，單純應用有效，故本研究在針刺基礎上聯(lián)合鄭氏手法進行治療，結果發(fā)現(xiàn)上述指標均得到進一步改善，且療效顯著，未見不良反應，提示應用針刺聯(lián)合鄭氏手法治療踝關節(jié)陳舊性扭傷療效顯著，可明顯改善患者踝關節(jié)疼痛和腫脹程度，有效促進關節(jié)功能恢復，且較安全。分析原因，手法者，誠正骨之首務哉，雖其具體作用機制尚未完全明確，但多數(shù)研究已證實了手法治療的有效性和可行性。張宇等[18]運用鄭氏手法治療中老年急性踝關節(jié)扭傷短期效果良好，可有效緩解踝關節(jié)疼痛及腫脹。金祥雨等[19]應用理筋正骨手法治療陳舊性踝關節(jié)扭傷療效優(yōu)于對照組，可有效減輕患者疼痛，改善踝周肌群疲勞度和踝關節(jié)功能。鄭氏手法由已故名醫(yī)鄭懷賢在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎上結合其長期臨床經(jīng)驗所總結的治療骨傷科疾病常用手法，遵循“筋骨并重”之法，強調治筋以恢復患足靈活性[20]。本研究運用鄭氏傷科手法可松解患肢小腿四周的肌肉，改善患踝處氣血運行，有助于局部舒筋活血、解痙止痛、消散瘀腫，最后的拉法及搖晃法可使“出槽” 的韌帶、筋脈得以恢復正常生理位置，改善骨錯縫，使筋骨各歸其位、各司其職，解決傷后因為代償而引起的力線改變，達到矯正“傷筋”以“正骨”的目的，從而恢復筋骨平衡，提高筋的束骨功能，進一步改善關節(jié)功能。

綜上所述，應用針刺聯(lián)合鄭氏手法治療踝關節(jié)陳舊性扭傷，可明顯改善患者踝關節(jié)疼痛和腫脹程度，有效促進關節(jié)功能恢復，療效顯著，且較安全。