郭迎雪，崔大鵬，聶雙發(fā)，費(fèi)建東，李樹鐵

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075061)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)為急性胰腺炎的一種，占全部急性胰腺炎的20%左右，病死率較高[1-2]。SAP臨床多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等多種癥狀，常出現(xiàn)胰腺膿腫、休克等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命健康[3]。目前臨床上常采用生長抑制素、連續(xù)性腎臟替代療法進(jìn)行治療，治療效果確切，但還有待進(jìn)一步提高[4-5]。柴芩承氣湯出自張仲景《傷寒論》中的大承氣湯(用于治療陽明腑實(shí)證)外加黃芩、柴胡而成。已有研究表明，其采用灌腸的方式用于治療SAP效果良好[6]。但采用柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP的效果目前尚不清楚。故而本研究通過對(duì)本院收治的84例SAP患者分組進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的84例SAP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各42例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批號(hào)W2022010)。

表1 兩組患者一般資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP西醫(yī)、中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；②急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)≥8分；③年齡>18歲；④患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全者；②血液或免疫系統(tǒng)疾?。虎劬窦膊?；④惡性腫瘤；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：依據(jù)《急性胰腺炎診治指南》[9]給予西醫(yī)高強(qiáng)度綜合療法治療。主要包括重癥監(jiān)護(hù)、禁水食、抗感染、胃腸減壓、維持電解質(zhì)平衡、早期液體復(fù)蘇補(bǔ)充容量、減少胰液分泌、抑制胰酶活性等治療；同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、腎等重要臟器的功能；連續(xù)治療7 d后評(píng)估治療效果。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另給予柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸治療。柴芩承氣湯組方：白芍、川芎、龍膽草各30 g，黃芩、青皮、柴胡、厚樸各15 g，甘草10 g。水煎，口服后30 min再給予灌腸，1劑/d，連續(xù)治療7 d后評(píng)估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分、APACHEⅡ評(píng)分：中醫(yī)癥候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下[8]。腹痛、惡心嘔吐、腹脹、大便不通、少言懶語、脈細(xì)數(shù)、舌紅等依照無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分；APACHEⅡ評(píng)分越高表示患者的病情越嚴(yán)重[10]。

1.3.2 相關(guān)癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間：癥狀改善時(shí)間主要為腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間；住院時(shí)間為入院至出院的時(shí)間。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，3200 r/min(離心半徑8 cm)離心后分離血清，保存待測(cè)；其中血清淀粉酶(AMS)(碘-淀粉比色法，試劑盒購于南京波音特生物科技有限公司)使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定(型號(hào)：AU5800，濟(jì)南博鑫生物技術(shù)有限公司)；白細(xì)胞(WBC)(正甲苯胺法，試劑盒購于北京百奧萊博科技有限公司)使用全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行測(cè)定(型號(hào)：DH510，嘉善加斯戴克醫(yī)療器械有限公司)；白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定(試劑盒購于上海韻泰信息科技有限公司)。

1.3.4 安全性:統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況(于治療后28 d)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[8]對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。腹脹、腹痛等臨床癥狀明顯改善，排氣、排便明顯緩解為顯效；腹脹、腹痛等臨床癥狀有所改善，排氣、排便有所緩解為有效；腹脹、腹痛等臨床癥狀無改善，排氣、排便未得到緩解為無效；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較 治療后兩組患者中醫(yī)癥候積分、APACHEⅡ評(píng)分均降低(P<0.05)，且觀察組中醫(yī)癥候積分、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組各癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間均更短，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組患者血清AMS、WBC、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且觀察組血清AMS、WBC、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效差異顯著(P<0.05)，且聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生比較[例(%)]

3 討 論

SAP主要是由于酗酒、暴飲暴食及膽道疾病所引起的，具有病情兇險(xiǎn)、多并發(fā)癥、高病死率等特點(diǎn)[11]。臨床上常采用腸內(nèi)營養(yǎng)、生長抑素等進(jìn)行治療，但其臨床療效并不顯著，且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[12-13]，亟需尋找一種更為有效的方法。有關(guān)研究表明[14]，柴芩承氣湯用于治療SAP具有活血化瘀、清熱解毒等功效。對(duì)柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP的臨床療效進(jìn)行探討具有十分重要的臨床意義。

SAP屬中醫(yī)“腹痛”“脅痛”“胃脘痛”等范疇，其病機(jī)主要為濕熱阻滯、氣血不暢，病因主要是由于肺氣壅滯不通，脾氣不升，濁陰不降的“陽明腑實(shí)證”而致使里熱實(shí)證?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[15]，治療“腹痛”主要以通理攻下、解毒涼血，改善肺氣壅滯不通為主。

觀察組各評(píng)分均低于對(duì)照組，提示柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP可降低中醫(yī)癥候積分、APACHEⅡ評(píng)分。本研究中，柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP可縮短相關(guān)癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP可降低血清AMS、WBC、IL-6及TNF-α水平。有研究表明[16-18]，在SAP的發(fā)生發(fā)展過程中炎癥遞質(zhì)發(fā)揮著重要作用，可使機(jī)體產(chǎn)生各種炎性細(xì)胞、釋放大量的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂、免疫失衡等，導(dǎo)致發(fā)生過度的炎癥反應(yīng)。IL-6、TNF-α是臨床中常用的評(píng)估炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，能夠反映患者的炎癥反應(yīng)狀況[19-21]。推測(cè)柴芩承氣湯可通過通腑活血、清熱理氣，促進(jìn)腹腔滲液的吸收，進(jìn)而改善心肺功能、內(nèi)臟及胰腺的微循環(huán)、保護(hù)胰腺組織。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，提示柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP可提高臨床療效。本研究中所使用的柴芩承氣湯中的白芍味苦、酸，性微寒，具有平肝止痛、斂陰止汗等作用；川芎味辛，性溫，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之效；龍膽草味苦，性寒，具有清熱燥濕，瀉肝膽火的作用；黃芩味苦，性寒，具有瀉實(shí)火、除濕熱之效；青皮味苦、辛，性溫，具有疏肝破氣，消積化滯的作用；柴胡味苦，性微寒，具有和解表里、疏肝及升陽等作用；厚樸味苦、辛，性溫，具有燥濕消痰、下氣除滿之效；甘草味甘，性平，可補(bǔ)脾益氣、清熱解毒及緩急止痛，同時(shí)還可調(diào)和諸藥。故柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP可共同發(fā)揮清熱解毒，降燥瀉下的作用，進(jìn)而可進(jìn)一步改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于單一使用高強(qiáng)度綜合療法治療。現(xiàn)代藥理研究表明[22-25]，黃芩中的黃芩素、黃芩苷等黃酮類成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及抗炎等作用；甘草中所含的甘草酸具有抗氧化、解毒抗炎等作用。本研究中，柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP可降低治療后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，柴芩承氣湯早期內(nèi)服與灌腸聯(lián)合高強(qiáng)度綜合療法治療SAP臨床效果較好。本研究也存在以下不足之處：所納入的樣本數(shù)量相對(duì)較少；本研究為單中心的研究，未聯(lián)合其他醫(yī)院共同參與。故針對(duì)上述不足之處在下一步的研究中應(yīng)對(duì)樣本數(shù)量進(jìn)行擴(kuò)充，同時(shí)聯(lián)合多中心醫(yī)院共同進(jìn)行研究，以便于進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。