吳盛， 藍海莉， 張雙雙， 趙然， 石穎

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

放射性腸炎(radiation enteritis，RE）是腹盆腔惡性腫瘤經(jīng)放療后出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，發(fā)生在3個月內(nèi)的為急性放射性腸炎(acute radiation enteritis，ARE），3 個月以后發(fā)生的為慢性放射性腸炎(chronic radiation enteritis，CRE）。90%～95%接受放射線治療的患者會發(fā)生急性放射性腸炎[1]，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、里急后重、肛門墜脹、黏液便、大便失禁及便血[2]。臨床上西醫(yī)對于ARE的治療是營養(yǎng)支持治療、藥物治療和高壓氧治療，藥物治療主要以對癥處理為主[3]。但是，上述治療方法的療效不理想，且副作用較大。因此，盡早干預急性放射性腸炎的過程，尋找安全有效的治療方法是急需解決的難題。中醫(yī)藥對本病的治療越來越受人們的關注。有文獻表明，濕熱蘊腸證是急性放射腸炎的最常見的證型，清熱利濕法可以有效改善急性放射性腸炎的癥狀[4]。故本研究采用Revman 5.4評價清熱利濕法對急性放射性腸炎的療效及安全性，并為臨床研究提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、CBM數(shù)據(jù)庫，搜索時間為建庫至2021年12月31日的相關文獻，中文檢索詞：急性放射性腸炎、急性放射性直腸炎、中醫(yī)、中藥、隨機對照。英文檢索詞：acute radiation enteritis、ARE、traditional Chinese medicine、random。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行搜索，多次搜索后確定檢索策略。檢索策略如下：中文主題詞搜索條件為(“急性放射性腸炎” OR “急性放射性直腸炎”）AND(“中醫(yī)”O(jiān)R “中藥”）。英文主題詞搜索條件為(“acute radiation enteritis” OR “acute radiation proctitis”）AND (“traditional Chinese medicine”） AND(“random”）。

1.2 文獻納入標準

①研究類型：隨機對照試驗；②研究對象：確診為急性放射性腸炎的患者；③干預措施：治療組干預措施包括單純中藥口服或灌腸、中藥口服及灌腸結(jié)合治療、中醫(yī)治療(針灸、推拿按摩等），在中藥湯劑中包含清熱利濕藥物；對照組干預措施為空白或安慰劑或單純基礎西藥治療；④結(jié)局指標：治療后的總有效率、KPS評分、直腸黏膜積分、血清炎性指標及安全性；⑤若研究中治療組分多個亞組，則取單純中藥組與對照組納入分析。

1.3 文獻排除標準

①排除文獻綜述、經(jīng)驗總結(jié)分析、實驗研究、個案報道、描述性研究類型的文獻；②排除反復發(fā)表的文獻；排除同一臨床研究中數(shù)據(jù)較少者；③排除試驗組樣本容量＜30 的文獻；④排除對照組干預措施使用中醫(yī)藥治療的文獻；排除干預措施無詳細中藥組成的文獻；排除兩組療程不確定或不一致的文獻；⑤排除研究數(shù)據(jù)錯誤以致無法分析的文獻。

1.4 文獻提取

由兩位研究員按照納入排除標準，運用Notexpress 獨立進行文獻篩選，然后逐一交叉核對。若意見不統(tǒng)一時，則由第三名研究員參與協(xié)商解決。提取資料包括作者、年份、樣本量、治療方法、結(jié)局指標等。

1.5 文獻質(zhì)量評估

運用Cochrane Handbook 5.3.0 推薦的風險偏倚評估工具進行方法學質(zhì)量評估，包括隨機化方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告等，每項結(jié)果分為高風險、低風險、不清楚。由兩名研究員獨立進行方法學評價，假如意見不統(tǒng)一，則由第三名研究員一起協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.4 軟件進行Meta 分析。計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio，RR）為效應指標，連續(xù)型資料采用均數(shù)差(mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI）。同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，各項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性的研究采用固定效應模型合并分析，存在統(tǒng)計學異質(zhì)性的研究采用隨機效應模型合并分析，即(P＞0.1，I2＜50%）采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

運用計算機檢索各數(shù)據(jù)庫，共搜索到239篇文獻，均為中文文獻。經(jīng)排除重復發(fā)表的文獻且按照文獻排除標準最終納入7 項RCT[5-11]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征

納入研究的7 篇文獻共包含517 例患者，試驗組(清熱利濕法）263例，對照組254例。閱讀全文，將文獻信息提取制作成表格形式，其中包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、試驗方案、結(jié)局 指標等。各納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Incorporate basic characteristics of literature

2.3 文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

通過Cochrane 文獻偏倚風險表，評價質(zhì)量并繪制偏倚風險圖。納入研究的7篇文獻中，試驗方案采用隨機數(shù)字表法4 篇，僅提及隨機1 篇，入院順序1 篇，未提及隨機方法1 例。結(jié)果數(shù)據(jù)相對較完整，大部分研究未詳細描述具體的盲法實施措施，選擇性報告、其他偏倚來源基本未提及。由圖可知，隨機序列、分配隱藏、參與者的盲法、結(jié)局指標評估者的盲法，以及對其他未知存在的偏倚方面均存在一定程度的高風險。風險評估結(jié)果見圖2、圖3。

圖2 納入研究的偏倚風險總結(jié)圖Figure 2 Summary chart of included bias risk

圖3 納入研究的偏倚風險條形圖Figure 3 Bar chart of bias risk included in the study

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)治療總有效率結(jié)果分析

納入研究的文獻中，共7 篇[5-11]文獻進行了總有效率的分析。森林圖結(jié)果顯示：I2=0%，P=0.97，納入文獻之間獻異質(zhì)性低，故選取固定效應模型，結(jié)果顯示：[RR=1.26，95%CI(1.15，1.38），P＜0.001]，表明清熱利濕法可以有效治療急性放射性腸炎，見圖4。

圖4 總有效率的Meta分析森林圖Figure 4 Meta-analysis forest diagram of total efficiency

2.4.2 直腸黏膜積分結(jié)果

分析納入研究的文獻中，共2 篇[5-6]文獻采用了直腸黏膜積分，進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果I2=0%，P值等于0.88，說明納入文獻異質(zhì)性較低，選取固定效應模型。 Meta 分析結(jié)果示[MD=-2.28，95%CI(-2.59，-1.97），P＜0.001]，表明清熱利濕法可以有效改善患者急性放射性直腸炎的直腸黏膜損傷程度，見圖5。

圖5 直腸黏膜積分森林圖Figure 5 Rectal mucosa integral forest diagram

2.4.3 炎癥指標結(jié)果分析

納入研究的文獻中，共2 篇[5-6]文獻采用炎癥因子進行療效評價，對符合條件的2篇文獻進行異質(zhì)性檢測：I2值均＜50%，P值均＞0.1，說明納入文獻異質(zhì)性較低，選取固定效應模型。Meta 分析結(jié)果示：IL-1[MD=-8.26，95%CI(-10.71，-5.81），P＜0.001]；IL-6[MD=-9.40，95%CI(-12.99，-4.70），P＜0.001]；TNF-α [MD=-16.49，95%CI(-19.55，-13.43），P＜0.001]；結(jié)果證明清熱利濕法能降低患者的炎癥指標IL-1、IL-6 以及TNF-α 水平，見圖6。

圖6 炎癥因子森林圖Figure 6 Inflammatory factor forest diagram

2.4.4 KPS結(jié)果分析

納入研究的文獻中，共2 篇[5，10]文獻對KPS 進行療效評價，對符合條件的2篇文獻進行異質(zhì)性檢測：I2=37%，P值=0.21，說明文獻異質(zhì)性較低，選取固定效應模型。Meta 分析結(jié)果示[MD=11.68，95%CI(9.57，13.79），P＜0.001]；表明清熱利濕法可以改善患者的生活質(zhì)量，見圖7。

圖7 KPS森林圖Figure 7 KPS forest map

3 發(fā)表偏倚

運 用Stata17.0 進 行Egger’s 分 析，結(jié) 果：t=1.07，P=0.334 6＞0.05，表明納入文獻無明顯發(fā)表偏倚。

4 討論

放射性腸炎常發(fā)生于進行放療后的腹盆腔惡性腫瘤患者中，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、惡心等，約90%以上的患者在急性期發(fā)病。隨著惡性腫瘤發(fā)病率日漸升高，急性放射性腸炎發(fā)病率日益升高，嚴重影響到患者的正常生活甚至威脅其生命，因此也成為了目前腫瘤防治的急需解決的嚴重并發(fā)癥之一。西醫(yī)治療雖然能減輕患者相關癥狀，但副作用較大，會導致痤瘡、真菌性腸炎等的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。故此，中醫(yī)對急性放射性腸炎進行了不少研究，且收到了較好的初步療效。多數(shù)中醫(yī)學家認為急性放射性腸炎的主要證型為濕熱蘊腸證。故本研究對清熱利濕法治療急性放射性腸炎的療效進行系統(tǒng)評價。

本研究共納入7 項隨機對照試驗，共254 例患者，Meta 分析結(jié)果表明：與對照組相比，清熱利濕法在提高臨床總有效率、KPS評分，降低直腸黏膜積分及炎癥指標水平方面有明顯優(yōu)勢。因納入文獻較少且質(zhì)量低，臨床中還需要更多高質(zhì)量的研究來進一步證實其療效。

有研究[12]對中醫(yī)外治法治療急性放射性腸炎中的療效進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果提示中醫(yī)外治法能改善患者直腸黏膜積分、降低炎癥指標、提高KPS 評分，結(jié)論與本研究一致。不同的是，與本研究相比，以上研究除了中藥湯劑之外運用了穴位注射及針灸治療。

本次研究主要采用計算機檢索已公開發(fā)表的文章，清熱利濕法屬于中醫(yī)治療方法的范疇，故所檢索文獻主要以中文數(shù)據(jù)庫為主，由于文獻檢索過程存在主觀性，納入研究過少。納入研究中未提及藥物安全性的描述，可能不能反映清熱利濕法治療的總體水平。因此納入文獻數(shù)量相對較少，臨床中需要樣本量大、試驗設計合理的高質(zhì)量文獻對研究結(jié)果進一步進行驗證。

本研究結(jié)果表明清熱利濕法在療效方面顯著高于西藥組，并在提高患者生活量方面有優(yōu)勢，且對降低血清炎性因子(IL-1、IL-6 等）具有較好的效果。由此可知，清熱利濕法治療急性放射性腸炎療效優(yōu)于常規(guī)治療。但納入研究數(shù)量較少，且中醫(yī)藥治療方案尚不統(tǒng)一，存在較大差異，因此需要更多高質(zhì)量的研究來證實清熱利濕法對急性放射性腸炎的療效。