陳虹宇， 周岱翰

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

原發(fā)性肝癌在全球癌癥負擔中占比極大[1]，其惡性度高、發(fā)展迅速，是我國15 ～59 歲人群中死亡率最高的惡性腫瘤[2]。目前原發(fā)性肝癌的治療方法頗多，包括手術(shù)切除、肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、持續(xù)肝動脈化療灌注、射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation of liver，RFA）、抗血管靶向治療、腫瘤免疫治療、中醫(yī)藥治療等，但對于中晚期肝功能嚴重損害者，現(xiàn)代醫(yī)學的治療手段便顯得促狹，大多患者僅能接受中醫(yī)藥治療以扶助正氣、改善肝功能。在原發(fā)性肝癌的長程管理中，如何通過在恰宜時機選擇最佳治療方式給患者帶來最小傷害及最大獲益，是每個腫瘤臨床工作者應(yīng)當思考的重要問題。

中醫(yī)腫瘤學重要奠基人國醫(yī)大師周岱翰教授尤其重視原發(fā)性肝癌的中醫(yī)藥治療，其臨證五十余年，深稽博考、潛精積思，形成了一套驗之有效的理論體系。他提出：以中醫(yī)理念為主導的綜合治療策略可使患者獲得長期“帶瘤生存”。現(xiàn)以周岱翰教授運用中醫(yī)“消、托、補”原則[3]治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝膿腫重癥獲臨床完全緩解的成功案例，探討中醫(yī)論治肝癌的策略與優(yōu)勢。報道如下：

駱某某，女，30 歲，因“肝癌術(shù)后3月余”2019年4月9日初診?；颊甙l(fā)現(xiàn)慢性HBV 感染11年，2018年12月28日體檢見肝左葉S4 段占位(114 mm × 91 mm × 82 mm），AFP 為27 675 μg/ml。2019年1月4日于外院行“開腹肝癌根治性切除術(shù)”。病理示：中分化肝細胞性肝癌，侵犯肝被膜、脈管可見癌栓。術(shù)后出現(xiàn)膽漏、反復(fù)膽道梗阻，治療效果不佳，至我院就診?？滔掳Y見：腹脹，進食后即有便意，腹偶刺痛，納可，眠稍差，大便2日一行，小便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。體重60.7 kg。中醫(yī)診斷：積聚，肝熱血瘀證。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌術(shù)后(BCLC Ⅲ期）；②膽漏、膽道梗阻術(shù)后。以清肝利濕、化瘀散結(jié)為法護肝利膽，處方：龍葵30 g，茵陳20 g，土鱉蟲6 g，莪術(shù)20 g，半枝蓮30 g，紅豆杉3 g，王不留行30 g，制何首烏20 g，五指毛桃30 g，黨參30 g，北柴胡15 g，炙甘草10 g。15 劑，日一劑，水煎服。酌情配合小金丸、槐耳顆粒、復(fù)方紅豆杉膠囊、安康欣膠囊、金匱腎氣丸等中成藥及抗病毒治療。

2019年4月23日二診，患者自覺腹脹明顯改善，以前法稍做加減。隨后患者每月規(guī)律來診，病情穩(wěn)定。2019年5月11日、2020年4月1日、2020年9月4日發(fā)現(xiàn)肝右葉病情復(fù)發(fā)，中醫(yī)始終以護肝為重，視刻下辨證用藥，或偏重清熱解毒利濕，或重用活血軟堅，或增加疏肝行氣，或著眼于補脾益腎，并積極聯(lián)合3 次肝動脈化療栓塞、1 次肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融以控制局部病灶，侖伐替尼(8 mg 口服，每日一次）、沙利度胺片(由75 mg 緩慢增至225 mg 口服，每晚）抑制腫瘤血管，卡瑞利珠單抗(200 mg 靜脈滴注，每3 周1 次）抗腫瘤免疫治療?；颊呓槿胫委熎陂g短暫停經(jīng)后恢復(fù)來潮，體重增至68 kg，生活質(zhì)量良好，AFP、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能、血分析基本恢復(fù)正常。此為“消”法，意在使腫瘍消散，不致邪毒結(jié)聚。

2020年9月18日患者因“殘肝轉(zhuǎn)移灶微波消融術(shù)后2周”出現(xiàn)反復(fù)畏寒、發(fā)熱、氣促、腰背疼痛，外院考慮原發(fā)性肝癌伴肝膿腫，予積極抗感染處理及肝膿腫穿刺置管引流，病勢未減。2020年10月12日返至我科，癥見：半臥位，精神疲憊，表情痛苦，頭暈，左頸、腰背腫脹疼痛，咽中粘痰，口干，納差，眠可，小便黃，大便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細滑數(shù)。體溫37.3 ℃，心率106 次/分，血壓99/68 mmHg。查體：右側(cè)肩、背、胸、脅腫脹疼痛，皮下廣泛捻發(fā)音。血常規(guī)提示：WBC 為10.79 × 109/L，NEU 為87.1%，HGB為82 g/L，PCT為5.85 ng/ml，AFP為陰性。查胸腹CT 見：肝右葉膿腫并少量積氣，肝右葉、右側(cè)胸腹壁組織多發(fā)包裹積液，右側(cè)胸壁及雙側(cè)腹盆壁軟組織多發(fā)滲出、少許積液；肝內(nèi)未見明顯新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；右側(cè)胸腔少量積液，雙肺多發(fā)炎癥并部分實變。中醫(yī)診斷：肝癰成膿期(熱毒化腐成膿）。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌；②細菌性肝膿腫。此時患者體內(nèi)熱毒蘊結(jié)、邪毒熾盛而正氣未衰，予清熱解毒、活血行氣、透毒排膿之“透托”，處方：當歸10 g，金銀花30 g，茵陳30 g，大黃15 g，桃仁10 g，土鱉蟲10 g，枳殼30 g，水牛角30 g(先煎），石膏30 g(先煎），柴胡15 g，黃柏20 g，甘草10 g。6劑，日一劑，水煎服。6天后患者已無惡寒發(fā)熱，癥狀改善，氣分熱毒稍減。但彩超復(fù)查見肝內(nèi)膿腫多分隔，考慮久病正虛毒盛，膿腫難自潰，此時應(yīng)兵貴神速，立即予解毒消癰、活血消腫、益氣托毒之“補托”。處方：當歸10 g，金銀花20 g，白芷20 g，蒲公英30 g，土鱉蟲10 g，桃仁20 g，炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，黨參30 g，郁李仁20 g，黃柏20 g，炙甘草10 g。7 劑，日一劑，水煎服。并予充分引流排膿。此為“托”法，意在扶助正氣、托毒外出，促進膿出毒泄、腫消痛減，以免毒邪擴散和內(nèi)陷。

2020年12月1日第二十診，當日拔除全部引流管。未訴明顯不適，納眠可，大便日1～2 次，成形，小便調(diào)，停經(jīng)兩月后來潮。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細滑數(shù)。體重65kg。此時患者為潰瘍后期，氣血耗傷，應(yīng)予健脾補腎、益氣養(yǎng)血之“補”法，兼以清解余邪以防“實實之戒”。處方：當歸15 g，丹參20 g，紅花15 g，金銀花20 g，浙貝母30 g，桃仁20 g，女貞子30 g，淫羊藿20 g，阿膠珠6 g(烊化），紅參片15 g，黃芪30 g，炙甘草10 g。30 劑，日一劑，水煎服。此為“補”法，以補養(yǎng)的藥物恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)新生，使瘡口早日愈合。

2020年12月29日第二十一診，精神可，僅訴背后瘺口周圍稍壓痛，深呼吸時右脅背牽扯不適。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細滑。體重65.5 kg。查體見右肩背部皮膚基本恢復(fù)正常。AFP為15.13 μg/ml?？紤]肝膿腫治愈，重心轉(zhuǎn)回肝癌本身，予清肝解毒、活血軟堅、益腎健脾、氣血雙補之“攻補兼施”法，處方：白英30 g，蛇莓30 g，當歸15 g，土鱉蟲10 g，桃仁15 g，半枝蓮30 g，白術(shù)30 g，枳殼30 g，紅參片15 g，淫羊藿20 g，阿膠珠6 g(烊化），炙甘草10 g。30 劑，日一劑，水煎服。繼續(xù)配合侖伐替尼(10 mg 口服，隔天1 次）、沙利度胺(150 mg 口服，每晚睡前）及卡瑞利珠單抗。此為“消中蘊補”，意在促進大病后正氣恢復(fù)，并預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)。

2022年5月17日第三十三診，患者面色紅潤，雙目有神，口中和，未訴不適，停經(jīng)1年余后恢復(fù)月經(jīng)來潮，納眠可，二便調(diào)，體重保持62 kg，舌偏紅、苔薄白，脈沉細緩。腹部未及腫塊，淺表淋巴結(jié)未觸及。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白正常，AFP 為8.17 μg/ml。2022年6月22日中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院上腹部CT 平掃加增強示：肝左葉切除術(shù)后、肝S5 治療后改變，術(shù)區(qū)及切緣未見腫瘤活性組織殘留；肝右前葉內(nèi)金屬導管留置，可見條片狀液性密度灶；右側(cè)胸壁皮下脂肪間隙見條片狀等密度影，考慮竇道愈合后纖維灶；鄰近第8、9 肋腋段骨質(zhì)破壞；右腎前方稍低密度團影，考慮炎性病變；右肺中葉內(nèi)側(cè)段、下葉少許炎癥。因膽汁酸、堿性磷酸酶偏高，考慮“藥物性黃疸”治療后肝內(nèi)膽管仍欠通暢，繼續(xù)予中醫(yī)藥護肝利膽。處方：當歸10 g，白芍30 g，黃柏20 g，茵陳30 g，柴胡20 g，女貞子30 g，黨參30 g，澤瀉20 g，墨旱蓮30 g，三七15 g，酒萸肉20 g，炙甘草10 g。30劑，日一劑，水煎服。

圖1 A ～F 為2020年10月15日胸腹CT 增強，見肝右葉膿腫并少量積氣，右側(cè)頸、胸、背、腹壁多發(fā)包裹積液；右側(cè)胸腔積液，右下肺炎癥并實變。圖1 G ～I 為肝內(nèi)病灶同一層面不同時間對比，可見經(jīng)治后患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶完全消失。

圖1 患者胸腹部CT影像Figure 1 Enhanced CT images of chest and abdomen

經(jīng)治3年余，患者生活質(zhì)量良好，已恢復(fù)正常生活及工作，達到正勝邪退的“帶瘤生存”狀態(tài)[4]。并因藥物性肝損害、甲狀腺功能低下、停經(jīng)等副作用，于2022年2月停用卡瑞利珠單抗、侖伐替尼、沙利度胺等藥?，F(xiàn)僅以中醫(yī)藥治療疏肝利膽、軟堅消瘀、調(diào)理沖任，以促進五臟陰陽平衡，預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)。

按語：本例為年輕女性，心、脾、肺、腎臟腑正氣尚充，雖病勢危重，經(jīng)積極、合理、有效的處理后轉(zhuǎn)危為安，并達到臨床緩解。其治療成功的關(guān)鍵為謹守病機、審時度勢與綜合治療。患者初診時因肝癌術(shù)后反復(fù)膽道梗阻，腹脹、腹刺痛，眠差、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，AFP偏高，辨證為肝熱血瘀證。此時應(yīng)以護肝利膽，以促進術(shù)后康復(fù)，為進一步抗腫瘤治療做準備。故予龍葵、半枝蓮、紅豆杉清肝解毒，柴胡、茵陳疏肝利膽，土鱉蟲、莪術(shù)、王不留行活血軟堅，五指毛桃、黨參、制首烏補益脾腎以安未受邪之地。病情進展時，中醫(yī)治療始終以護肝利膽為重，并積極聯(lián)合TACE、RFA、免疫治療、抗腫瘤血管靶向治療增強驅(qū)邪之力?；颊邭埜螐?fù)發(fā)行微波消融治療后并發(fā)肝膿腫，在前期以清肝解毒利濕、活血化瘀軟堅為主的“消法”治療過程中，熱毒化腐成膿雖有外潰至淺表組織之勢，但邪正膠著難分勝負，故沿肌間隔蔓延，廣泛波及胸背腹皮下組織，病情危重，患者痛苦不堪。故即刻應(yīng)用成膿期之“托法”，以四妙勇安湯合柴胡、石膏、水牛角清熱瀉火解毒以“透托”，成膿后期以四妙勇安湯合重劑黃芪、黨參、白術(shù)、白芷、蒲公英以“補托”，輔助正氣、托毒外出，防止毒邪擴散和內(nèi)陷。潰后期耗氣傷血，予黃芪、紅參、阿膠、女貞子、淫羊藿大補氣血、健脾固腎，助養(yǎng)新生促使瘡口早日愈合，另輔以小劑四妙勇安湯以清解余邪。肝膿腫治愈后，立即轉(zhuǎn)移治療中心到原發(fā)病本身，以預(yù)防潰后氣血虛衰狀態(tài)下病情復(fù)發(fā)。

原發(fā)性肝癌病程中合并肝膿腫者為臨床少見情況，多見于肝癌局部介入治療后3 ～60 天內(nèi)[5-6]。TACE 后并發(fā)肝膿腫約0.2 ～4.5%[7]，RFA 并發(fā)肝膿腫約0.46%[5]，可增加肝癌不良預(yù)后的風險。及時診斷、有效的抗生素使用和充分引流是治療成功的關(guān)鍵，但早期液化不良或膿壁未形成者，抽吸或引流可能擴大膿腔，處理不慎、病情遷延會耽誤抗腫瘤治療而出現(xiàn)癌灶進展[4]。肝癌合并肝膿腫與單純肝膿腫的基礎(chǔ)狀態(tài)完全不同，后者治療易、病程短、預(yù)后好，而前者治療難、病程長、預(yù)后差。具腫瘤生物學特性的肝癌細胞惡性程度高、增殖活躍，稍有不慎即“死灰復(fù)燃”，若在優(yōu)先處理肝膿腫急癥的過程中完全暫?？拱┲委?，勢必會延誤病情，影響患者的生存時間。肝癌與肝膿腫的中醫(yī)病機相似而治法相近，故宜兼而治之。肝癌病因病機涉及外感邪毒、飲食損傷、肝氣抑郁、肝郁化火，常虛實夾雜，虛以脾氣虛、肝腎陰虛為主，實以肝火、濕熱、血瘀為患[8]。本例患者“肝熱血瘀”證候持續(xù)時間較長，在經(jīng)歷RFA 局部治療后，“肝火急駁瘀血而成內(nèi)癰”(《外科正宗》）。因此在并發(fā)肝膿腫的病程中自始至終地運用清肝解毒、活血軟堅之品，既符合“兩病兼治”之理，又可在“消、托、補”原則下使瘀熱癌毒隨潰膿而退，邪有出路，為治療和預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)起到至關(guān)重要作用。中國哲學自古有“福禍相依”說法，本例即含有將肝膿腫重癥視作原發(fā)性肝癌治療“轉(zhuǎn)機”之意。

原發(fā)性肝癌發(fā)病復(fù)雜，環(huán)環(huán)相因，治療效果差。除腫瘤負荷外，肝病背景下肝功能不全亦是影響原發(fā)性肝癌治療效果的重要原因。目前西醫(yī)常規(guī)的抗腫瘤治療手段均可對肝功能造成不同程度的損害，而肝功能不全又將影響各種抗癌措施的開展，可見肝癌本身和肝臟生理功能是一對相互制約的矛盾。因此，對于邪正相持、正衰邪猖的中晚期肝癌患者，周教授尤其注重保護肝功能，此時護肝即抗癌，通過維持一個動態(tài)的邪正對峙、邪難壓正的中和狀態(tài)，從而改善癥狀，延緩生存。中醫(yī)藥治療在“整體觀念”“辨證論治”指導下伺機而動，準確把握攻邪扶正的方法與力度，疾病態(tài)勢或可迎來轉(zhuǎn)機。正如本例患者全程使用中醫(yī)辨證施治以扶正抑瘤，適時地聯(lián)合或停用TACE、RFA、免疫治療及抗腫瘤血管靶向治療等驅(qū)邪手段，并在肝膿腫病程中充分引邪外出，為患者達到臨床完全緩解創(chuàng)造了條件。

中醫(yī)腫瘤學重視“以人為本”的整體觀，這使中醫(yī)藥治療在原發(fā)性肝癌長程管理中擔當著重要角色：不僅為患者帶來較好的生活質(zhì)量及生存時間以達到“帶瘤生存”狀態(tài)，還可調(diào)理臟腑氣血陰陽以緩解西醫(yī)治療手段所致的副反應(yīng)如肝腎毒性、內(nèi)分泌功能紊亂、體重減輕等。更值得關(guān)注的是，中醫(yī)藥治療或可在保護年輕肝癌患者生育能力中起著不容忽視的作用。