袁趙 鄭昂

肝門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是由于肝硬化病人肝組織結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致門靜脈壓力升高，PHT最為常見的兩種并發(fā)癥為食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)和脾功能亢進(jìn)，而EGVB因發(fā)病急且病情兇險(xiǎn)，病死率極高。如何快速有效的對其進(jìn)行診治顯得尤為重要[1]。目前，對于此類并發(fā)癥，臨床主要采用脾切除聯(lián)用賁門血管離斷術(shù)[2]。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡行脾切除及經(jīng)內(nèi)鏡下套扎序貫硬化劑(endoscopicvariceal ligation and sclerotherapy，EVLS) 栓塞食管胃底曲張破裂出血的靜脈可有效治療門靜脈高壓癥[3]。本研究分析腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合EVLS治療對門脈高壓癥病人的療效及對其血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。

對象與方法

一、對象

2015年8月～2018年1月收治PHT病人91例，依照治療方式分為研究和對照組，其中研究組46例，男28例、女18例；年齡35-58歲，平均年齡(42.2±9.0)歲；食管曲張靜脈分級：重度27例，中度19例；肝功能Child-Pugh分級：A級41例，B級5例；對照組45例，男30例、女15例；年齡32-61歲，平均年齡(43.5±8.8)歲；食管曲張靜脈分級：重度29例，中度16例；肝功能Child-Pugh分級：A級39例，B級6例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均確診為PHT；(2)均有脾大、脾亢及上消化道出血史，且食管靜脈曲張≥Ⅲ級；(3)家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.治療方法：對照組：給予腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)用賁門周圍血管離斷術(shù)。建立氣腹并置入戳卡，采用超聲刀將脾下級充分暴露，這時(shí)將脾動(dòng)脈主干分離，而后游離周圍韌帶，并用腹腔直線切割閉合器離斷脾蒂行脾切除。采用超聲刀將胃曲張靜脈及胃左血管靜脈離斷，最后將食管及其周圍可見的曲張靜脈離斷。研究組：運(yùn)用腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下序貫套扎及硬化劑治療，首先進(jìn)行脾切除(方式同對照組)，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)，根據(jù)套扎情況可予以補(bǔ)充套扎，套扎治療結(jié)束。1周后進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，并根據(jù)靜脈曲張情況進(jìn)行硬化劑注射治療。

2.評估指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)；(2)血清炎性指標(biāo):包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6及C反應(yīng)蛋白(CRP)；(3)手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括門靜脈壓(PVP)、門靜脈內(nèi)徑(PVD)、門靜脈血流量(PVF)及門靜脈血流速度(PVV)；(4)術(shù)后半年Child-Pugh評分[4]及MELD評分[5]的差異情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)的差異情況比較見表1。術(shù)后研究組病人的圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組病人手術(shù)前后相關(guān)血清炎性指標(biāo)差異情況比較見表2。 結(jié)果表明，術(shù)后研究組病人的相關(guān)血清炎性指標(biāo)均較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)后研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

4.兩組病人術(shù)后半年Child-Pugh評分及MELD評分差異情況比較見表4。結(jié)果表明，半年后，兩組病人的Child-Pugh評分及MELD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后半年Child-Pugh評分及MELD評分差異情況比較

討論

肝硬化病人多合并大量腹水、門靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)建立等多種并發(fā)癥，對于門脈高壓病人，切除脾臟可有效消除脾亢進(jìn)，同時(shí)還能緩解門脈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。目前，臨床上逐漸應(yīng)用腹腔鏡行脾切除，其微創(chuàng)、安全有效[6]。當(dāng)門靜脈壓超過正常值時(shí)可逐漸形成食管胃底靜脈曲張，且當(dāng)門脈壓超過側(cè)支循環(huán)所能承受的最大壓力時(shí)，此處血管極易導(dǎo)致破裂出血而發(fā)生EGVB，而對于此類門脈高壓癥病人，目前臨床常采用傳統(tǒng)的斷流術(shù)治療，但此術(shù)式創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可導(dǎo)致病人的胃動(dòng)力下降，同時(shí)發(fā)生門脈血栓幾率極高。EVLS治療EGVB的療效甚好[7]。本研究分析腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合EVLS治療對門靜脈高壓癥病人的療效及對其血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、清醒率及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，與離斷術(shù)比較，EVLS損傷較小，胃腸道功能術(shù)后恢復(fù)快，且門靜脈系統(tǒng)血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[8]。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)不可避免，而此反應(yīng)程度與病人的預(yù)后程度密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組血清炎性指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善明顯，提示EVLS較斷流術(shù)更為微創(chuàng)，此與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，此從血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)一步體現(xiàn)了EVLS的優(yōu)勢[11]。我們對兩組病人術(shù)后半年Child-Pugh評分及MELD評分比較發(fā)現(xiàn)，半年后兩組Child-Pugh評分及MELD評分無明顯差異。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合EVLS治療對門靜脈高壓癥病人的療效更佳，不僅可減輕病人的炎性反應(yīng)，同時(shí)對其血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且不影響預(yù)后。