劉杰昊 毛長(zhǎng)青 胡和平

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，可導(dǎo)致腎絞痛、血尿、泌尿系感染等，嚴(yán)重者可損害腎功能,甚至導(dǎo)致腎衰竭[1]。目前,治療輸尿管上段結(jié)石的方式主要有以下幾種：體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管軟鏡及輸尿管硬鏡碎石術(shù)和腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)[2]。輸尿管硬鏡鈥激光碎石是目前臨床開(kāi)展最廣泛也是最為成熟的技術(shù)之一。但在實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中也會(huì)遇到一些問(wèn)題，如病人因輸尿管狹窄導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，輸尿管上段結(jié)石的逃逸率較高等。我們應(yīng)用一種小兒雙通道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石，并取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2020年4月～2020年12月收治的行輸尿管結(jié)石手術(shù)病人80例，男性49例，女性31例，年齡22～68歲，平均年齡(38.8±16.5)歲，結(jié)石最大直徑8～15mm，均為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，其中左側(cè)輸尿管結(jié)石53例，右側(cè)輸尿管結(jié)石27例，術(shù)前均行泌尿系CT平掃檢查確診。排除嚴(yán)重的泌尿系感染、腎功能不全、既往有同側(cè)輸尿管結(jié)石手術(shù)病史、合并同側(cè)腎結(jié)石、合并嚴(yán)重的心肺功能不全、合并泌尿系腫瘤及凝血功能障礙。實(shí)驗(yàn)組40例，應(yīng)用小兒雙通道輸尿管鏡行鈥激光碎石術(shù)，對(duì)照組40例，應(yīng)用常規(guī)單通道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.器械及設(shè)備：德國(guó)STORZ小兒雙通道輸尿管鏡(Fr4.5/6.5)，長(zhǎng)度43 cm；德國(guó)STORZ輸尿管鏡(Fr8/9.5)，長(zhǎng)度43 cm；Raykeen鈥激光碎石機(jī)，最大功率60 W；200 μm鈥激光光纖。

2.手術(shù)方法：手術(shù)均為輸尿管鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師操作。均采用全身麻醉，取截石位，頭高腳低。實(shí)驗(yàn)組采用Fr4.5/6.5小兒雙通道輸尿管鏡，對(duì)照組應(yīng)用Fr8/9.5常規(guī)輸尿管鏡，手術(shù)方式相同：輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后尋及患側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，邊進(jìn)鏡邊觀察，至結(jié)石部位后置入鈥激光光纖，鈥激光功率為24 W(1.2 J，20 Hz)，采用 “蟲(chóng)蝕法”將結(jié)石粉末化。若遇輸尿管狹窄導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗則留置輸尿管支架管，2周后二期手術(shù)治療，若結(jié)石上滑入腎臟內(nèi)即視為結(jié)石逃逸，改用輸尿管軟鏡碎石。碎石完畢后留置F4.7輸尿管支架管并留置F16尿管。術(shù)后第1天拔出尿管，復(fù)查泌尿系KUB，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后第3天出院，如有發(fā)熱等并發(fā)癥出現(xiàn)，則復(fù)查血、尿常規(guī)，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。術(shù)后2周復(fù)查泌尿系CT，無(wú)直徑>4 mm結(jié)石殘留則拔出輸尿管支架。若有較大結(jié)石殘留則二期輸尿管鏡手術(shù)處理。

3.觀察指標(biāo)：進(jìn)鏡成功率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中結(jié)石的逃逸率，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率，術(shù)后2周的結(jié)石清除率。進(jìn)鏡成功指輸尿管鏡能夠順利進(jìn)入輸尿管并上行至腎盂內(nèi)。手術(shù)時(shí)間指從開(kāi)始進(jìn)鏡至留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。結(jié)石逃逸指輸尿管內(nèi)結(jié)石上滑至腎盂內(nèi)。術(shù)后低熱為體溫在37.3 ℃至39 ℃之間，高熱為體溫≥39 ℃。結(jié)石清除率為術(shù)后2周復(fù)查泌尿系CT無(wú)結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑≤4 mm。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

兩組病人術(shù)后結(jié)果比較見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組所有病人均成功置入輸尿管鏡，進(jìn)鏡成功率100%。對(duì)照組有9例病人因輸尿管較細(xì)無(wú)法進(jìn)鏡，進(jìn)鏡成功率77.5%，留置輸尿管支架管后二期手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1例病人因結(jié)石位于腎盂口處，出現(xiàn)結(jié)石逃逸現(xiàn)象(2.5%)，對(duì)照組13例病人出現(xiàn)結(jié)石逃逸現(xiàn)象(32.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1例病人術(shù)后出現(xiàn)低熱(2.5%)，對(duì)照組術(shù)后8例病人出現(xiàn)發(fā)熱(20.0%)，其中高熱1例，均應(yīng)用抗生素控制感染后體溫恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(31.8±2.91)分鐘，對(duì)照組為(49.5±5.10)分鐘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周復(fù)查泌尿系CT，實(shí)驗(yàn)組所有病人結(jié)石均完全排出，結(jié)石清除率100%，對(duì)照組1周后有8例病人結(jié)石殘留，結(jié)石清除率(80%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后結(jié)果比較

討論

處理輸尿管上段結(jié)石的方法多種多樣，但各有利弊。ESWL費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，在基層醫(yī)院被廣泛應(yīng)用，但其清石率較低，且一些基層醫(yī)院不能?chē)?yán)格掌握ESWL的適應(yīng)征，操作不規(guī)范，容易造成一些并發(fā)癥，如大出血、輸尿管損傷、感染等。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石處理復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石清石率高，術(shù)中集合系統(tǒng)壓力低，極少發(fā)生尿源性膿毒血癥等。但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求相對(duì)較高，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后病人住院時(shí)間均較長(zhǎng)，基層醫(yī)院開(kāi)展率普遍較低[3]。輸尿管軟鏡目前在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，該手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線較短，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，但輸尿管軟鏡價(jià)格高昂，鏡體易損壞，維修費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院普及。輸尿管軟鏡操作通道極細(xì)，灌注回流差，術(shù)中腎盂壓力高，結(jié)石體積越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后感染的發(fā)生率越高[4-5]。輸尿管硬鏡通過(guò)人體的自然腔道進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，臨床上成人輸尿管鏡(F8/9.5)應(yīng)用最為廣泛，但對(duì)于輸尿管生理性狹窄或輸尿管扭曲的病人，存在進(jìn)鏡失敗的可能，暴力進(jìn)鏡容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如輸尿管黏膜撕脫，輸尿管穿孔甚至斷裂等，這類(lèi)病人往往需分期手術(shù)處理[6]。輸尿管硬鏡在碎石過(guò)程中容易出現(xiàn)以下問(wèn)題：(1)鈥激光在碎石過(guò)程中產(chǎn)生的熱量容易損傷輸尿管，術(shù)后可能發(fā)生輸尿管狹窄等并發(fā)癥；(2)臨床上常用的輸尿管硬鏡多為單通道，碎石過(guò)程中只能進(jìn)水不能出水，進(jìn)水壓力過(guò)大容易導(dǎo)致結(jié)石逃逸，也容易造成腎盂內(nèi)高壓，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。為了降低結(jié)石逃逸率，臨床上采用的方式有應(yīng)用套石籃固定結(jié)石，或應(yīng)用負(fù)壓組合鏡(碩通鏡)碎石。套石籃價(jià)格昂貴，且往往為自費(fèi)耗材，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。碩通鏡通過(guò)負(fù)壓吸引的原理，可明顯降低結(jié)石的逃逸率[7]，同時(shí)腎盂內(nèi)壓力較低也明顯降低了術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但負(fù)壓組合鏡的鏡鞘(Fr11.5/13.5)相對(duì)于普通輸尿管硬鏡更粗，對(duì)于輸尿管狹窄或扭曲明顯的病人進(jìn)鏡失敗的發(fā)概率更高[8]；(3)輸尿管硬鏡在碎石過(guò)程中產(chǎn)生的碎石粉末造成的“霧化效應(yīng)”導(dǎo)致視野不清晰，無(wú)法連續(xù)碎石，增加了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中激光產(chǎn)生的熱量使局部水溫過(guò)高，也容易造成輸尿管的熱損傷，增加了術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的概率[9]。

STORZ小兒雙通道輸尿管鏡能較好的解決以上問(wèn)題。我院通過(guò)多例病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：(1)STORZ小兒雙通道輸尿管鏡操作通道為雙通道，左側(cè)通道較細(xì)，為進(jìn)水通道，右側(cè)通道較粗，可置入斑馬導(dǎo)絲或鈥激光光纖，同時(shí)通道與導(dǎo)絲或光纖之間的空隙可以使水自然流出，這樣可降低輸尿管內(nèi)壓力，使結(jié)石不易滑入腎臟內(nèi)，降低了結(jié)石的逃逸率，良好的水循環(huán)又可以保持視野清晰，可連續(xù)碎石，縮短手術(shù)時(shí)間，提高碎石效率。術(shù)中若要保持清晰的視野，關(guān)鍵在于保持良好的回水，而不是一味加大進(jìn)水壓力。保持腎盂內(nèi)低壓的好處是可以降低術(shù)后感染發(fā)生的可能。良好的水循環(huán)還能帶走部分因激光碎石產(chǎn)生的熱量，降低局部水溫，減少對(duì)輸尿管黏膜的熱損傷。(2)該輸尿管鏡鏡體為F4.5/6.5，較成人輸尿管鏡更細(xì)，對(duì)于輸尿管狹窄或扭曲嚴(yán)重的病人進(jìn)鏡成功率要明顯高于普通輸尿管硬鏡。對(duì)于無(wú)輸尿管狹窄的病人，因鏡體與輸尿管之間的間隙更大，輸尿管開(kāi)口也沒(méi)有被鏡體完全被堵死，術(shù)中的灌注液體可以更順利地排入膀胱內(nèi)，從而降低腎盂內(nèi)壓力，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，STORZ小兒雙通道輸尿管鏡操作簡(jiǎn)單，在碎石過(guò)程中視野清晰，可持續(xù)碎石，手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石逃逸率低，碎石效率高，術(shù)后并發(fā)癥少，且價(jià)格較低。