張春嘯 孫艷鳳 嚴(yán)斌 張長青 劉東英 宋礦鵬 邱國良

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死(SONK)指原因不明的主要發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層的局部骨壞死，也可發(fā)生于脛骨平臺及股骨外側(cè)髁[1]。單髁置換為人工膝關(guān)節(jié)置換的一種特殊類型，采用該種治療可保留其他間室的關(guān)節(jié)軟骨、前后交叉韌帶，同時(shí)還能夠避免局限性病變治療上的擴(kuò)大化[2]。目前，臨床上主要采用的單髁置換假體類型包括固定平臺單髁假體與活動平臺單髁假體[3]。本研究對本院行單髁置換的SONK病人進(jìn)行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2016年2月～2020年3月我院行單髁置換的SONK病人72例。依據(jù)所用單髁置換假體的不同分為內(nèi)側(cè)固定平臺組、活動平臺組。兩組病人基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SONK診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)X線片檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁自發(fā)性壞死；具有完整的交叉韌帶及側(cè)副韌帶；膝關(guān)節(jié)活動度≥90°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮<10°；保守治療無效；符合手術(shù)指征并均行單髁置換；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能障礙；從事重體力勞動或體育運(yùn)動；重度骨質(zhì)疏松、肌力異常；先天或無法糾正的關(guān)節(jié)畸形；外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)軟骨缺失；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎；其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨壞死者。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)固定平臺組：股骨內(nèi)髁表面放置鉆孔導(dǎo)向器，依次鉆孔后緊貼股骨髁骨面磨挫股骨內(nèi)髁骨面，咬除內(nèi)髁及后髁表面殘余骨質(zhì)，反復(fù)磨挫直至屈伸間隙平衡。(2)活動平臺組：股骨行髓內(nèi)定位，于髁頂內(nèi)1 cm處插入髓內(nèi)定位桿，連接鉆孔導(dǎo)向器依次鉆孔后放入股骨后髁截骨模塊并截除后髁，研磨股骨髁遠(yuǎn)端至伸屈間隙完全平衡。術(shù)后兩組病人均口服利伐沙班10 mg，行預(yù)防性抗凝；同時(shí)均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛及抗感染治療；同時(shí)進(jìn)行術(shù)后訓(xùn)練。

2.觀察指標(biāo)：(1)對比兩組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；(2)對比兩組病人術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(KSS)評分及膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分；ROM測定：取側(cè)臥位，將量角器的0點(diǎn)對準(zhǔn)股骨外側(cè)髁，使量角器固定臂與股骨縱軸平行，量角器移動臂與脛骨縱軸平行，膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度時(shí)所測量的角度即為ROM；KSS評分包括行走情況(50分)、上樓情況(50分)及功能缺陷(扣分)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[5]；HSS評分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。(3)比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月下肢力線改變情況：分別于手術(shù)前后行雙下肢負(fù)重全長位X射線片，測量患膝髖膝踝角、脛股角及脛骨后傾角[7]；(4)隨訪2年，分析兩組病人假體生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較見表2。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

2.ROM、KSS評分及HSS評分比較見表3。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組病人ROM、KSS評分及HSS評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后6個(gè)月兩組病人ROM、KSS評分及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

表3 ROM、KSS評分及HSS評分比較

3.兩組病人下肢力線改變情況見表4。結(jié)果表明，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組病人髖膝踝角均升高，脛股角均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后6個(gè)月兩組病人髖膝踝角、脛股角及脛骨后傾角對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

表4 兩組下肢力線改變情況比較(°)

4.兩組病人假體生存分析比較見圖1。截止隨訪結(jié)束，固定平臺組、活動平臺組假體生存率分別為91.43%(32/35)、94.59%(35/37)，兩組病人假體生存曲線對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 兩組病人假體生存分析

討論

SONK若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可發(fā)展為終末期骨性關(guān)節(jié)炎[8]。SONK的發(fā)生可能與局部血液循環(huán)障礙、軟骨下骨微骨折及骨質(zhì)疏松有關(guān)[9]。對SONK病人臨床中多采用單髁置換治療，術(shù)后有恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。

本研究中，采用內(nèi)側(cè)固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量相接近。本研究結(jié)果表明，采用內(nèi)側(cè)固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能療效相近。良好的下肢力學(xué)軸線是保證人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后保持長期效果的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)側(cè)固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK下肢力線均得到糾正，且效果相當(dāng)。Zapata 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)后下肢力線過度內(nèi)翻會加快聚乙烯的磨損，導(dǎo)致早期手術(shù)失敗；過度糾正下肢力學(xué)軸線會出現(xiàn)術(shù)后膝外翻，引起對側(cè)間室負(fù)荷增加，退變加速，嚴(yán)重者最后將導(dǎo)致翻修。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確截骨、并選擇合適的半月板襯墊，保持膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，能夠保持力線經(jīng)過脛骨平臺中心略偏內(nèi)側(cè)，以延長假體使用年限。本研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)側(cè)固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK假體生存率相近。對于單髁置換治療SONK手術(shù)無論選擇固定平臺單髁還是活動平臺單髁均需注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征、禁忌癥；②分辨繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，因?yàn)樵擃惒∪瞬贿m合進(jìn)行單髁置換手術(shù)；③需特別注意骨壞死病灶大小對假體置入后的穩(wěn)定性及下肢力線的影響，認(rèn)真觀察骨壞死病灶的大小，以避免研磨過深、截骨量過多等導(dǎo)致伸屈間隙不平衡；④針對骨壞死體積較大的病人，最好選擇全膝關(guān)節(jié)置換。