趙雁波，張晨陽(yáng)，陳興康，王國(guó)平 (中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科，山西 大同 037004)

跟骨骨折約占所有足部骨折的30%，多發(fā)于青壯年，男性多于女性[1-2]。跟骨骨折多為粉碎骨折和爆裂骨折，常累及關(guān)節(jié)面，對(duì)于移位較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，尤其是Sanders Ⅲ型跟骨骨折，若處理不當(dāng)可引發(fā)距下關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加致殘風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，傳統(tǒng)“L”形切口入路下鋼板內(nèi)固定是治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的常用有效手段，該技術(shù)成熟，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，患者對(duì)足部功能恢復(fù)效果滿意[5]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，切口并發(fā)癥較多[6]。近年來(lái)，經(jīng)跗骨竇入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定成為治療跟骨骨折的新式入路手術(shù)，其采取跗骨竇“八”字切口入路，在臨床應(yīng)用中取得了一定效果[7]。為進(jìn)一步探究?jī)煞N入路方式在Sanders Ⅲ型跟骨骨折中的應(yīng)用效果差異，尋求治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的最佳入路方式，本研究以Sanders Ⅲ型跟骨骨折為例，從骨折復(fù)位、疼痛介質(zhì)等方面進(jìn)一步分析跗骨竇“八”字切口入路與傳統(tǒng)“L”形切口入路下鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用效果，旨在為臨床合理選擇入路方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2016年7月至2020年7月我院收治的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者107例，根據(jù)治療方案不同分為“八”字入路組(n=54)和“L”形入路組(n=53)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體征檢查、骨折原因詢(xún)問(wèn)、CT確診為單側(cè)閉合跟骨骨折；Sanders分型為Ⅲ型；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折前下肢功能不全；合并嚴(yán)重的軟組織感染征象；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(20160612)。

表1 一般資料比較

1.2 方法

“L”形入路組行傳統(tǒng)“L”形切口入路下鋼板內(nèi)固定?；颊呦?、麻醉后，取“L”形切口，采用3枚直徑2 mm的克氏針?lè)謩e插入距骨、骰骨及外踝尖部，暴露距下關(guān)節(jié)、骨折端，取出外側(cè)壁骨塊、中間骨折塊，撬撥載距突骨折塊。跟骨關(guān)節(jié)打入直徑4 mm的克氏針，調(diào)整跟骨和力線高度，復(fù)位后臨時(shí)固定跟骨內(nèi)側(cè)壁，透視下確認(rèn)力線滿意，避免跟骨內(nèi)翻。拼合關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，再放入術(shù)區(qū)，復(fù)位并固定載距突骨折塊，鎖定加壓鋼板固定。

“八”字入路組行跗骨竇“八”字切口入路下鋼板內(nèi)固定。患者消毒、麻醉后，設(shè)計(jì)“八”字切口走行，在跟骨關(guān)節(jié)處采用直徑4 mm的克氏針行跟骨牽引；跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓恢復(fù)原有寬度，平整骨塊，于外踝尖下橫行作3 cm左右的切口，將腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘、跟骨外側(cè)骨折壁向外側(cè)牽開(kāi)，清除跗骨竇內(nèi)軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下撬起塌陷的后關(guān)節(jié)突骨折塊，恢復(fù)后關(guān)節(jié)突高度。C型臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，臨時(shí)克氏針固定，并于跟骨后外側(cè)行縱向切口，與跗骨竇切口成“八”字形，潛行剝離跟骨結(jié)節(jié)和外側(cè)壁，克氏針撬撥恢復(fù)跟骨Gissane角和Bohler角，克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后，自后側(cè)切口放置跟骨鎖定鋼板并固定，縫合包扎。

術(shù)后2組患者石膏制動(dòng)1周，預(yù)防性應(yīng)用抗生素 5 d；抬高患肢，制動(dòng)期間鼓勵(lì)患者主動(dòng)行足趾屈伸活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量等圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d采集2組患者空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清疼痛介質(zhì)[5羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(zhì)(substance P，SP)]水平，試劑盒購(gòu)自普贊生物科技有限公司，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。統(tǒng)計(jì)皮膚壞死、延期愈合、切口感染、神經(jīng)/肌腱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月采用X射線測(cè)量2組患者Gissane角、Bohler角、跟骨高度變化情況。術(shù)后12個(gè)月采用美國(guó)足踝協(xié)會(huì)踝—后足功能評(píng)分評(píng)估2組患者手術(shù)優(yōu)良率，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；“八”字入路組住院時(shí)間短于“L”形入路組，術(shù)中出血量少于“L”形入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

2組患者血清5-HT、PGE2、SP水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；“八”字入路組血清5-HT、PGE2、SP水平升高幅度更小。兩兩比較可知，2組術(shù)前血清5-HT、PGE2、SP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d血清5-HT、PGE2、SP水平均較術(shù)前升高，但“八”字入路組術(shù)后1 d、3 d上述血清指標(biāo)水平較“L”形入路組低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

“八”字入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.70%)明顯低于“L”形入路組(16.98%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)水平比較

2組患者Gissane角、Bohler角、跟骨高度不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較可知，2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月Gissane角、Bohler角、跟骨高度均較術(shù)前增加(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)水平比較

2.5 手術(shù)優(yōu)良率比較

2組患者術(shù)后12個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后12個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率比較[例(%)]

3 討論

3.1 跟骨骨折現(xiàn)狀

跟骨骨折是跗骨骨折中較為常見(jiàn)的類(lèi)型，當(dāng)外界垂直作用力通過(guò)距骨傳至跟骨時(shí)，隨應(yīng)力增加，損傷持續(xù)擴(kuò)大，且踝關(guān)節(jié)由多個(gè)跗骨組成，損傷常累及多個(gè)關(guān)節(jié)面[8]。跟骨骨折若不能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致后跟寬度增加，高度丟失，足弓塌陷，引起疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響足部功能[9]。

3.2 不同入路內(nèi)固定對(duì)跟骨骨折患者功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

近年來(lái)，跟骨骨折常采用傳統(tǒng)“L”形切口入路下鋼板內(nèi)固定治療，臨床應(yīng)用已久且療效確切[10]。傳統(tǒng)“L”形切口入路可充分顯露骨折部位，通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但該入路術(shù)中廣泛剝離軟組織，破壞局部血液循環(huán)，致使術(shù)后易出現(xiàn)皮膚感染、壞死、延遲愈合等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[11]。為減輕手術(shù)對(duì)軟組織的損傷、減少并發(fā)癥，外科學(xué)者不斷探索各種改良小切口入路方式。隨著人們對(duì)跗骨解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，外科技術(shù)不斷創(chuàng)新，部分學(xué)者提出了跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)，其中跗骨竇“八”字切口入路下鋼板內(nèi)固定日益受到臨床關(guān)注，同時(shí)跗骨竇“八”字切口聯(lián)合跟腱旁縱切口彌補(bǔ)了以往跗骨竇入路顯露有限的缺點(diǎn)[12-14]。本研究顯示，與“L”形入路組相比，“八”字入路組住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，分析其原因?yàn)轷乒歉]“八”字切口入路能更好地規(guī)避傳統(tǒng)“L”形切口對(duì)皮下軟組織破壞性大的缺陷，減少了術(shù)后延期愈合、皮膚壞死等情況的發(fā)生[15]。此外，本研究對(duì)兩種入路方式的臨床療效和骨折恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月Gissane角、Bohler角、跟骨高度及術(shù)后12個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率相比無(wú)顯著差異，表明傳統(tǒng)“L”形切口入路和跗骨竇“八”字切口入路下鋼板內(nèi)固定均能達(dá)到良好的治療效果，可有效恢復(fù)跟骨形態(tài)和功能，這可能與骨傷外科康復(fù)治療技術(shù)日趨完善和兩種入路手術(shù)臨床應(yīng)用日益成熟有關(guān)。崔軍等[16]和李俊杰等[17]也肯定了跗骨竇“八”字切口入路和傳統(tǒng)“L”形切口入路鋼板內(nèi)固定的手術(shù)療效，且兩種入路方式的Gissane角、Bohler角恢復(fù)情況相比均無(wú)顯著差異，但跗骨竇“八”字切口入路手術(shù)時(shí)間明顯縮短，原因在于臨床行“L”形切口時(shí)需分離暴露的范圍較大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而跗骨竇“八”字切口入路鋼板內(nèi)固定能對(duì)跟骨骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位及有效固定，加快了手術(shù)進(jìn)程，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.3 不同入路內(nèi)固定對(duì)跟骨骨折患者疼痛介質(zhì)的影響

疼痛是骨折患者術(shù)后典型癥狀之一，這主要是由手術(shù)創(chuàng)傷刺激造成疼痛介質(zhì)增加所致18]。PGE2是造成疼痛發(fā)生的主要介質(zhì)，可直接影響神經(jīng)末梢敏感度；SP是廣泛分布于細(xì)神經(jīng)纖維的神經(jīng)肽，參與痛覺(jué)傳遞，神經(jīng)受刺激時(shí)外周神經(jīng)和中樞末端大量釋放SP，增加機(jī)體疼痛感；5-HT是一種吲哚衍生物，參與機(jī)體疼痛的調(diào)節(jié)，在外周發(fā)揮疼痛促進(jìn)作用[19]。有研究顯示，5-HT、PGE2、SP均屬于致痛物質(zhì)，其高表達(dá)可直接造成疼痛程度加重[20]。為進(jìn)一步探究跗骨竇“八”字切口入路與傳統(tǒng)“L”形切口入路下鋼板內(nèi)固定對(duì)術(shù)后疼痛的影響，本研究比較了2組術(shù)后疼痛介質(zhì)水平，結(jié)果顯示，“八”字入路組術(shù)后1 d、3 d血清5-HT、PGE2、SP水平較“L”形入路組低，表明與傳統(tǒng)“L”形切口入路比較，跗骨竇“八”字切口入路下鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者疼痛程度更輕，這是因?yàn)轷乒歉]“八”字切口入路切口小，組織剝離范圍小，減少了組織損傷，進(jìn)而減輕了患者術(shù)后疼痛程度。

相較于傳統(tǒng)“L”形切口入路，跗骨竇“八”字切口入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：①跗骨竇“八”字切口能充分顯露距下關(guān)節(jié)面，有助于直視下復(fù)位并固定關(guān)節(jié)面骨折塊，可以更好地恢復(fù)Gissane角、Bohler角，且切口位于腓骨長(zhǎng)肌腱上緣，能避免損傷腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)分支；②采用克氏針牽引，可以糾正跟骨塌陷，恢復(fù)跟骨寬度和高度；③術(shù)中能直接運(yùn)用普通鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，無(wú)需特殊設(shè)計(jì)，固定牢固，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后骨折處復(fù)位不佳，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉[21]。另外，手術(shù)過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前常規(guī)行跟骨三維CT重建，可更好地制定手術(shù)計(jì)劃；②跟骨骨折超過(guò)10 d后，骨折斷端因肉芽組織生長(zhǎng)易造成周?chē)M織攣縮，進(jìn)而影響手術(shù)視野[22-23]，故建議受傷至入院時(shí)間在5～7 d內(nèi)消腫后盡早手術(shù)；③跗骨竇“八”字切口入路對(duì)術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，初期手術(shù)時(shí)間可能較傳統(tǒng)“L”形切口入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。不論采用何種入路方式治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折，應(yīng)注意兩點(diǎn)：①對(duì)伴距下關(guān)節(jié)面粉碎且移位明顯者，其跟骨后關(guān)節(jié)突骨折塊應(yīng)有足夠的螺釘進(jìn)行固定；②若因骨折本身造成骨缺損嚴(yán)重者，依然考慮植骨。

綜上所述，傳統(tǒng)“L”形切口入路和跗骨竇“八”字切口入路下鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的效果均顯著，能有效提高臨床療效，恢復(fù)跟骨結(jié)構(gòu)和形態(tài)，其中跗骨竇“八”字切口入路在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)后疼痛介質(zhì)釋放等方面更具優(yōu)勢(shì)。