寇 耀，賈映東，楊寧波 (遂寧市中心醫(yī)院胃腸外科，四川 遂寧 629000)

低位直腸癌是直腸癌中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率一直居高不下[1]。外科手術(shù)是治療直腸癌的主要手段，但低位直腸癌位置特殊，骨盆空間狹小，解剖關(guān)系復(fù)雜，增加了手術(shù)難度，既往為了確保手術(shù)效果常無(wú)法保留肛門(mén)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)隨著對(duì)低位直腸癌發(fā)病機(jī)制的深入研究及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)以其視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得顯著療效[4]。隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)手術(shù)治療原則的推廣，低位直腸癌的保肛率呈逐年上升趨勢(shì)[5]。盡管吻合技術(shù)及器械在不斷進(jìn)步，但吻合口漏仍是腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可能引發(fā)腹腔感染、膿毒血癥、腹膜炎甚至感染性休克等其他并發(fā)癥[6-7]。近年來(lái)隨著保肛手術(shù)的不斷增多，如何有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生越來(lái)越引起外科醫(yī)師的重視。目前已有相關(guān)研究表明PAPV模式[即必要時(shí)預(yù)防性造口(preventive stoma)+留置肛管(indwelling anal canal)+關(guān)閉盆底腹膜(close the pelvic floor peritoneum)+保留左結(jié)腸血管(left colonic blood vessels)]可有效減少吻合口漏的發(fā)生，且臨床效果顯著[8]。但關(guān)于PAPV模式對(duì)腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)后患者吻合口漏及術(shù)后肛門(mén)功能的優(yōu)勢(shì)仍需要更多臨床數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。為此本研究通過(guò)對(duì)106例行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討采用PAPV模式能否降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，以期為低位直腸癌的臨床治療提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月本院收治的106例行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)患者是否采用PAPV模式分為傳統(tǒng)組(n=60)和PAPV組(n=46)。傳統(tǒng)組行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)，PAPV組以PAPV模式為指導(dǎo)原則行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤距肝門(mén)距離、腫瘤形態(tài)、分化程度、TNM分期等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2017005)，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡及病理活檢證實(shí)為直腸癌，且腫瘤下緣位于腹膜返折以下；②術(shù)前未行新輔助治療；③腫瘤未累及鄰近器官或無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無(wú)顯著心、肺功能障礙，能耐受手術(shù)及麻醉；⑤符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，并行根治性保肛手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腸梗阻等嚴(yán)重消化道疾??；②腹腔嚴(yán)重粘連、腹部手術(shù)史或合并妊娠；③嚴(yán)重肝、腎功能不全；④體形過(guò)于肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2 方法

傳統(tǒng)組行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)?；颊呷「牧冀厥唬砺樽頋M意后，采用五孔法建立手術(shù)通道，按照TME原則進(jìn)行手術(shù)。首先探查腹腔，再采用直腸后方入路、兩側(cè)包抄及前方會(huì)師的路徑將直腸周?chē)g隙分離，并將直腸后間隙銳性分離至直腸骶骨筋膜，再向尾側(cè)繼續(xù)分離至肛提肌上間隙，游離直腸及系膜，并于腫瘤遠(yuǎn)端4 cm左右將腸管裸化，用直線切割閉合器離斷直腸，再將管狀吻合器抵釘座置入近端結(jié)腸，經(jīng)肛門(mén)完成端端吻合，術(shù)畢留置引流管。

PAPV組手術(shù)方式同傳統(tǒng)組，術(shù)中以PAPV模式為指導(dǎo)原則進(jìn)行手術(shù)。清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，離斷直腸上動(dòng)脈時(shí)保留左結(jié)腸血管，并對(duì)血管進(jìn)行裸化處理；經(jīng)肛門(mén)吻合后若吻合圈質(zhì)量不滿意，則預(yù)防性小腸造口行腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，為吻合口提供更佳的愈合環(huán)境。關(guān)閉盆底腹膜，若盆底腹膜不能完全縫合，則將小腸系膜順位縫合關(guān)閉盆底，最后留置肛管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。觀察2組術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)情況，根據(jù)直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，符合以下任一項(xiàng)即可診斷為吻合口漏：①術(shù)后伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等癥狀，并有腹膜炎體征；②盆腔引流管引流量增多，引流出渾濁、糞性或膿性的液體，并證實(shí)有盆腔膿腫；③直腸指診可觸及吻合口有缺損。評(píng)估2組患者肛門(mén)功能，對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月患者便意、感覺(jué)功能、控制能力、排便時(shí)間、排便次數(shù)等5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為2分、1分、0分，分值越高，表明患者肛門(mén)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

與傳統(tǒng)組比較，PAPV組手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)情況

PAPV組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，其中PAPV組吻合口漏的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；PAPV組二次手術(shù)率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)情況[例(%)]

2.3 肛門(mén)功能評(píng)分

術(shù)前2組患者便意、感覺(jué)功能、控制能力、排便時(shí)間及排便次數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月2組患者各項(xiàng)肛門(mén)功能評(píng)分較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)，且PAPV組顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 肛門(mén)功能評(píng)分分)

3 討論

低位直腸癌是腫瘤位于腹膜返折以下且腫瘤下緣距肛緣≤7 cm的直腸癌。目前保肛手術(shù)是提高低位直腸癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的主要手段[10]。Heald等[11]于1982年提出了TME，進(jìn)一步為低位直腸癌保肛手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)。同時(shí)腹腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)現(xiàn)已獲得臨床公認(rèn)，并廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療[12]。雖然腹腔鏡手術(shù)能夠提供更好的視野，減少術(shù)中損傷，降低炎癥相關(guān)反應(yīng)，并可有效提高保肛率，但腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)局部血供障礙和吻合不佳等問(wèn)題，吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高[13]。而引發(fā)吻合口漏的因素眾多，包括腫瘤直徑、臨床分期、手術(shù)入路、術(shù)中出血量、吻合口血供、吻合口張力等，吻合口漏不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、延誤后續(xù)治療，同時(shí)也增加了圍術(shù)期病死率[14-15]。因此，在確保腫瘤完整切除的前提下，尋找有效的預(yù)防措施以降低吻合口漏的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，已成為研究的熱點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PAPV組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，而2組術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PAPV模式在保證腫瘤根治的前提下雖然手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)，但安全可行，更有利于患者術(shù)后恢復(fù);同時(shí)，PAPV組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率顯著低于傳統(tǒng)組，表明PAPV模式可有效減少術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)的發(fā)生，進(jìn)一步提高了手術(shù)安全性。本研究中2組患者吻合口漏的發(fā)生率差異顯著，這是由于PAPV模式中實(shí)施預(yù)防性造口能夠達(dá)到轉(zhuǎn)流的效果，即便存在較小漏口，也可由近端造口將大部分腸內(nèi)容物排出體外，不會(huì)出現(xiàn)大量腸液及腸內(nèi)容物通過(guò)吻合口，從而減少了吻合口漏的發(fā)生；同時(shí)關(guān)閉盆底腹膜并留置肛管能夠使吻合口周?chē)纬上鄬?duì)閉合負(fù)壓狀態(tài)，增加了周?chē)璞谲浗M織與吻合口粘連接觸的機(jī)會(huì)，可使吻合口愈合時(shí)間縮短，從而達(dá)到預(yù)防吻合口漏發(fā)生的目的；保留左結(jié)腸血管能夠使腸管自然下垂的松弛狀態(tài)得到保持，保障吻合口血供，并有效避免非腫瘤因素的腸管切除，降低了吻合口張力，對(duì)減少吻合口漏具有積極作用?？傊琍APV模式可有效降低吻合口漏發(fā)生率，顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低二次手術(shù)率。本研究中術(shù)后3個(gè)月2組患者各項(xiàng)肛門(mén)功能評(píng)分較術(shù)前均顯著提高，且PAPV組顯著高于傳統(tǒng)組，表明PAPV模式更有利于患者術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)。這是由于PAPV模式可有效解決張口壓力較大、血液循環(huán)不暢等問(wèn)題，顯著加快了肛門(mén)功能的恢復(fù)；同時(shí)PAPV模式下吻合口漏發(fā)生率低也是促進(jìn)肛門(mén)功能快速恢復(fù)的重要保障。

綜上，在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中PAPV模式雖延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善肛門(mén)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)減少吻合口漏的發(fā)生具有積極作用。