陳禹彥 梁日升 上海蘭迪律師事務所

為配合防疫政策，上海地區(qū)自3月中下旬開始，實施大范圍乃至全域靜態(tài)封控管理。2022年5月30日，上海市新冠肺炎疫情防控工作領導小組辦公室發(fā)布《關于6月1日起全市住宅小區(qū)恢復出入公共交通恢復運營機動車恢復通行的通告》，宣布自2022年6月1日零時起，有序恢復正常生產(chǎn)生活秩序，適當放開住宅小區(qū)出入、公共交通運營和機動車通行。這標志著自2022年3月底開始的大上海保衛(wèi)戰(zhàn)取得階段性成果。截至2022年6月4日，上海市累計報告本土新冠肺炎確診病例58018例、本土無癥狀感染者591366例。

除上海外，自今年3月起，我國多地的新冠肺炎疫情亦有反復，呈多點散發(fā)態(tài)勢，民眾基于防疫要求而被采取“集中隔離”“居家隔離”的概率大增，導致“隔離險”產(chǎn)品短期內(nèi)需求高漲，一度成為社交平臺的輿論熱點。然而，在熱度背后，危機已悄然浮出水面。伴隨著上海解封，“隔離險”相關糾紛亦出現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢。大量消費者反映“隔離險”在實際理賠時障礙重重，遭到保險公司以各種理由“花式拒賠”。對此次新冠肺炎疫情而言，是否所有投?！案綦x險”的被保險人均可獲得保險理賠？“隔離險”實際承保范圍為何？目前保險公司推出的“隔離險”有哪些問題？若后續(xù)“隔離險”糾紛進入司法程序，又該如何適用相應法律？這一系列的問題在實務中仍有一定爭議。本文針對市面上常見的幾款“隔離險”產(chǎn)品，結合保險原理及相應法律規(guī)定進行探討。

一、“隔離險”概述

所謂“隔離險”，其全稱為“新型冠狀病毒肺炎強制隔離津貼”或“新冠隔離津貼”。由于銀保監(jiān)會嚴禁保險公司開發(fā)新冠肺炎單一責任的保險產(chǎn)品，防止以新冠肺炎疫情為營銷噱頭炒作保險產(chǎn)品，故目前市面上的“隔離險”通常是以醫(yī)療險或意外險作為主險，將新冠隔離津貼作為附加擴展責任。

目前來看，“隔離險”產(chǎn)品保費從幾十元到上百元不等，保險期間一般在一年以內(nèi)，所承保的保險事故主要包括因疫情防控政策而導致的強制隔離。如觸發(fā)理賠條件，保險公司則以隔離津貼形式進行經(jīng)濟補償。

結合當前實際情況，由于“隔離險”產(chǎn)品在設計階段缺乏風險數(shù)據(jù)基礎，而自今年3月起，國內(nèi)新冠肺炎疫情又出現(xiàn)較大反復，出于對風險控制的考慮，大多數(shù)“隔離險”產(chǎn)品會通過相應條款設計來對保險責任范圍予以限定，具體包括以下幾類條款：

（一）保險責任條款

對于一款保險產(chǎn)品而言，其最核心的條款即為保險責任條款，約定了保險合同的基本權利義務內(nèi)容——保險人承擔責任的風險種類以及應承擔的保險責任。在“隔離險”產(chǎn)品中，保險責任條款主要記載于保險條款以及保單特別約定處。以眾安保險“愛無憂隔離津貼保險”為例：

1.《眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司附加特定傳染病擴展隔離津貼保險條款》第二條：在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人在等待期后，因與罹患主合同約定的特定傳染病的患者密切接觸，或因暴露于特定傳染病病原體污染的環(huán)境中，于保險期間內(nèi)或保險期間結束后一定期間內(nèi)，被當?shù)卣蚍酪卟块T通知要求實行集中隔離或居家隔離的，保險人按被保險人實際隔離天數(shù)乘以本附加合同約定的每日隔離津貼額向被保險人給付特定傳染病隔離津貼保險金。

2.《眾安愛無憂隔離津貼保險單》特別約定第八條：本保單特定傳染病隔離津貼保障被保險人在保險期間及保險期間結束后21天內(nèi)，因與罹患新型冠狀病毒肺炎的患者密切接觸，或因處于中高風險地區(qū)，而被當?shù)卣蚍酪卟块T通知要求實行集中隔離或居家隔離的，按照被保險人的實際隔離天數(shù)給付特定傳染病隔離津貼。隔離津貼為200元/天，最高給付天數(shù)為30天。

事實上，市面上幾類“隔離險”產(chǎn)品在保險責任條款中對于保險責任范圍及觸發(fā)條件的約定均有所不同，導致其實際承保的保險責任也有所不同。例如，復星聯(lián)合健康“愛無憂意外傷害保險”項下承保因密接或處于中高風險地區(qū)而被集中隔離或居家隔離；眾惠財產(chǎn)相互保險社“惠無憂防疫險”項下僅承保被保險人因密接導致的集中式自費隔離；平安“防疫?！背鲂幸馔怆U僅承保被保險人在乘坐的交通工具中因密接導致的集中隔離。

（二）等待期條款

一般而言，“隔離險”產(chǎn)品的等待期為2天。在等待期內(nèi)，被保險人因其密切接觸事實而被當?shù)卣蚍酪卟块T要求實行集中隔離或居家隔離的，保險人不承擔給付保險金的責任。

（三）責任免除條款

從目前實際情況來看，市面上常見的幾類“隔離險”價格較低，保費在十元至數(shù)十元不等，部分保險公司甚至用“一杯奶茶錢購買一份隔離保障”的標語用于展業(yè)宣傳。而從保險產(chǎn)品定價邏輯上來講，產(chǎn)品的保障責任和除外責任都是與產(chǎn)品的保費水平對等的，故其責任范圍必然會有一些限制。

經(jīng)筆者整理，現(xiàn)行主流“隔離險”的責任免除情形主要包括以下幾種：

1.在保險合同生效前，被保險人所在地區(qū)已被國家確定為中高風險地區(qū)，或被當?shù)卣畡澏槿蚍忾]管理地區(qū)，且保單生效時仍屬于上述兩類地區(qū)；

2.被保險人未遵守防疫規(guī)定而主動前往、途經(jīng)或離開已知的中高風險地區(qū)或全域封閉管理地區(qū)導致被強制隔離；

3.在保險合同生效前，被保險人已經(jīng)確診感染新型冠狀病毒，或疑似感染新型冠狀病毒，或因有與新冠肺炎病人接觸史，尚在醫(yī)學隔離或醫(yī)學觀察中；

4.各地政府或防疫部門要求的對來自非中高風險地區(qū)或全域封閉管理地區(qū)的返鄉(xiāng)或探親人員的集中隔離或居家隔離；

5.投保人、被保險人的故意行為；

6.被保險人投保前尚未解除集中隔離、居家隔離或醫(yī)學觀察狀態(tài)的；

7.非經(jīng)疾病預防控制中心或政府相關部門要求的自愿隔離和自愿觀察。

二、“隔離險”存在的問題

（一）不同“隔離險”產(chǎn)品的保險責任條款約定不一

綜觀各類“隔離險”產(chǎn)品條款，各家保險公司所推出的“隔離險”均對可承保的隔離范圍有所限制，一般情形下僅有因密接（不包含次密接）、疑似確診、處于中高風險區(qū)等事由被集中隔離或居家隔離（不包含居家健康監(jiān)測），被保險人方可獲得理賠。部分“隔離險”產(chǎn)品由于其產(chǎn)品設計場景的不同，還會將承保的“隔離”特別限制在“交通工具中”或“旅行過程中”因密接被隔離。少數(shù)“隔離險”進一步規(guī)定，其僅承保自費集中隔離——被保險人被集中隔離且自行承擔隔離費用。在此情形下，如被保險人集中隔離但未自行支付費用，亦不屬于其承保范圍。因此，此類險種的本質(zhì)在于承保被保險人在隔離中因支付相應隔離費用而帶來的物質(zhì)損失。

（二）部分保險公司就免責條款未充分履行提示說明義務

“隔離險”多通過互聯(lián)網(wǎng)途徑銷售。雖然保險公司基本上都會提供免責條款鏈接，保險消費者主動點開后能夠閱讀免責條款的具體內(nèi)容，但在實際操作中，仍有部分保險公司在投保流程中并未設置彈窗鏈接等方式主動展示相應免責條款，即使被保險人不點開免責條款鏈接也能夠完成投保，但在目前的司法實踐立場上，部分法院仍可能認定此情形下保險公司未充分履行提示說明義務。

值得關注的是，除以上免責條款外，事實上，保險公司還可通過特別約定、釋義條款的額外設置來變相免除或減輕自身保險責任，如前述對“隔離”情形、“集中隔離”形式的限制性約定等。但對于此類條款約定，保險消費者往往未對實際保險責任范圍及具體免責情形形成正確認識。

（三）保險消費者理賠門檻的問題

據(jù)新聞報道，部分保險公司面對被保險人申請“隔離險”理賠時，因被保險人居住地（上海地區(qū)）為“非中高風險地區(qū)”，不屬于保險責任條款約定的理賠情形，且“不認可隨申辦開具的居家健康監(jiān)測證明”，認為其僅僅是居家健康監(jiān)測，而非嚴格意義上的居家隔離，遂拒絕賠付。因此，保險消費者在申請“隔離險”理賠過程中，由于無法提供符合保險公司要求的理賠材料而遇阻。

三、“隔離險”理賠糾紛的法律適用檢視

為便于討論，本文后續(xù)將以某實際爭議案例為事實基礎，結合《保險法》相關規(guī)定，為將來可能發(fā)生的相應司法糾紛案件提供一定的解決路徑。

案例：

“有了‘隔離險’，隔離不花錢”“只要9.9元，1天能領200元”“隔離一天，躺賺千元”……2021年12月，家住上海的陳先生在某社交平臺上刷到相關帖子，立馬被簡短的文字深深吸引，經(jīng)過短時間的思考，他認為確實有必要在國內(nèi)疫情反復的背景下購買一款“隔離險”。最終，經(jīng)過多家比對，陳先生購買了某款“愛無憂意外傷害險”。該款保險產(chǎn)品承諾：“只要是因密接或在中高風險地區(qū)集中隔離或居家隔離可獲得賠付?！?/p>

2022年4月，上海疫情暴發(fā)，此后，陳先生申請理賠，但保險公司以其居住地為“非中高風險地區(qū)”，不認可隨申辦開具的居家健康監(jiān)測證明效力為由，拒絕賠付。

（一）關于保險人對“隔離險”保險責任范圍的一般說明義務

首先需要明確的是，對于記載“保險保什么”的“隔離險”保險責任條款，其性質(zhì)屬于基本保險條款，而非責任免除條款。故保險公司無需就該基本保險條款履行《保險法》第十七條第二款規(guī)定的提示說明義務。

但值得注意的是，保險制度的核心功能是投保人通過支付保費獲取風險保障，因此，基于誠實信用原則之要求，保險公司仍需就保險責任條款按照《保險法》第十七條第一款規(guī)定履行一般說明義務，在投保階段，應主動向投保人提供完整的保險條款、投保告知書等基本材料。

（二）關于“中高風險地區(qū)”的保險條款解釋

本案中，案涉保單特別約定一欄的釋義條款中將“中高風險地區(qū)”定義為“根據(jù)‘國務院客戶端’APP及各地市疫情防控中心公告對全國發(fā)布的中高風險地區(qū)目錄內(nèi)地區(qū)以及所有中國境外地區(qū)”?；谠摋l款之規(guī)定，保險公司認為，被保險人所居住小區(qū)并未被列為公告發(fā)布的中高風險地區(qū)，不符合案涉保險合同約定的理賠條件。而被保險人則認為，“國務院客戶端”APP發(fā)布的中高風險地區(qū)目錄僅是我國常態(tài)化疫情防控政策中對地區(qū)疫情傳播風險劃分方式的其中一種，并非唯一標準，如上海此次采用的是“封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)”的三區(qū)劃分政策，保險公司不得僅以兩類疫情風險等級劃分標準不同為由直接拒賠。

進一步地，對于合同約定的“中高風險地區(qū)”之內(nèi)涵，當被保險人與保險公司之間各自存在不同解釋時，應依據(jù)《保險法》第三十條予以判斷：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

1.保險公司在格式條款中對“中高風險地區(qū)”之定義不構成通常解釋

本案中，保險公司認為，針對“中高風險地區(qū)”的定義，其已在釋義條款中予以明確，且相應文字約定不存在歧義，不存在不利解釋原則的適用空間。

?圖1 某“隔離險”條款之特別約定片段

?圖2 申請“隔離險”被拒賠的理由之一

筆者認為，保險公司上述觀點仍顯片面，在邏輯論證層面遺漏了一項重要前提：保險公司并未證明條款中對“中高風險地區(qū)”所作定義是否可認定為“通常解釋”。

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條規(guī)定，保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予以認可。由此可知，對于“中高風險地區(qū)”這一非保險專業(yè)術語，如果保險人在格式條款中作出了定義，保險人還需證明其釋義符合專業(yè)意義，如此方可認定其對“中高風險地區(qū)”的釋義條款構成《保險法》第三十條所稱“通常解釋”。

事實上，對于“中高風險地區(qū)”的劃分，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)的《關于科學防治精準施策分區(qū)分級做好新冠肺炎疫情防控工作的指導意見》明確指出，“中高風險地區(qū)”的劃分應以縣（市、區(qū)、旗）為單位，依據(jù)人口、發(fā)病情況綜合研判，即以當?shù)匾咔閭鞑?shù)據(jù)作為主要判斷標準。而本案中保險公司所作條款釋義卻將“中高風險地區(qū)”與上海地區(qū)實際疫情傳播情況相割裂，不符合專業(yè)意義，難以認定為對“中高風險地區(qū)”的通常解釋。

2.從不利解釋原則的角度來看，被保險人所在地區(qū)亦應認定為“中高風險地區(qū)”，保險公司應當按約理賠

從文義上來看，所謂“中高風險地區(qū)”系根據(jù)國務院疫情聯(lián)防聯(lián)控機制要求，并結合各地疫情波及范圍和嚴重程度，由當?shù)丶部夭块T劃分的中風險、高風險地區(qū)。因此，將上海防疫部門關于“中高風險地區(qū)”的認定標準作為“通常解釋”顯然最為符合保險消費者的一般認知和合理期待，即“區(qū)域內(nèi)14天內(nèi)累計報告10例及以上陽性感染者，或發(fā)生2起及以上聚集性疫情，該區(qū)域劃定為疫情高風險地區(qū)；如果區(qū)域內(nèi)14天內(nèi)累計報告不超過10例陽性感染者，或發(fā)生1起聚集性疫情，該區(qū)域劃定為疫情中風險地區(qū)”。

而本案中，被保險人所在小區(qū)在疫情期間已有數(shù)十例新冠肺炎確診病例，依據(jù)對案涉爭議條款的通常解釋，應當認定被保險人所在地區(qū)按現(xiàn)有標準足以被認定為高風險地區(qū)。退一步而言，即使法院認為雙方對“中高風險地區(qū)”之認定標準構成“對合同條款有兩種以上解釋”之情形，此時也應作有利于被保險人之解釋。

（三）本案中被保險人已提供了其所能夠提供的證明和資料

保險公司認為，被保險人所提供的僅僅是“居家健康監(jiān)測證明”，而非居家隔離證明，該證明僅能證明其在此期間的居家健康監(jiān)測事實，無法證明其居家隔離情況。而居家健康監(jiān)測并不屬于保險責任范圍。

筆者認為，保險公司此項抗辯觀點缺乏合理依據(jù)。

首先，關于隨申辦“居家健康監(jiān)測證明”的效力，上海高院已明確認可其證據(jù)效力。在上海高院《關于涉新冠肺炎疫情案件法律適用問題的系列問答四（2022年版）》中明確規(guī)定：“被保險人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居（村）委會、醫(yī)院或疫情防控部門等機構印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學觀察解除單，或通過‘隨申辦’等相關政府機關指定網(wǎng)絡平臺自助開具的居家健康監(jiān)測證明等，可以作為證明其被隔離的證據(jù)?！?/p>

其次，關于“居家隔離證明”要求，從上海地區(qū)政策口徑來看，目前官方可出具的證明包括：居家健康監(jiān)測證明、解除隔離醫(yī)學觀察證明、出艙證明等。根據(jù)《保險法》第二十二條之規(guī)定可知，本案中被保險人已經(jīng)提供了其力所能及范圍內(nèi)的證明和資料，應視為其已充分履行了舉證責任。

最后，關于“居家隔離”之認定，由于案涉條款未對“居家隔離”作明確定義，而雙方對該條款亦有不同解釋，故此情形亦應根據(jù)《保險法》第三十條之規(guī)定處理。從事實層面來看，被保險人所在社區(qū)連續(xù)出現(xiàn)陽性病例，長期按照“封控區(qū)”管理，實行“區(qū)域封閉、足不出戶、服務上門”的封閉式管理，客觀上符合普通大眾對居家隔離的通常認知水平，足以認定為“居家隔離”的通常解釋。在此基礎上，即使保險公司對于“居家隔離”有不同的解釋，根據(jù)不利解釋原則之規(guī)定，亦應采用有利于被保險人的解釋。

（四）部分法院可能認定案涉合同關于隔離的釋義條款構成隱性免責條款，如保險公司未充分履行提示說明義務，該等條款亦不生效

實務中，部分保險公司除在“隔離險”責任免除條款外，還往往通過釋義條款，對隔離情形和原因作出進一步的限制，例如對隔離空間的要求、隔離是否自費的要求等。該等條款實質(zhì)上已構成對上訴人應承擔的保險責任的限縮，在實務中法院傾向于認定其屬于隱性免責條款，上訴人應就其履行提示說明義務。

整體來看，保險公司通過格式條款首先將其責任范圍限縮在集中隔離、居家隔離等情形，后又通過對隔離的釋義條款對實質(zhì)隔離的內(nèi)涵進一步縮小。如此條款設置當然屬于《保險法》司法解釋二第九條規(guī)定的免除或者減輕其責任的條款，應按《保險法》第十七條之規(guī)定，對該隱性免責條款履行提示說明義務。

四、結語

總的來看，“隔離險”這一創(chuàng)新產(chǎn)品的創(chuàng)設初衷旨在補償投保人因新冠肺炎疫情導致的成本支出，其正面價值值得肯定，但遺憾的是，部分保險公司基層理賠人員對于條款本意理解不到位，理賠審核不夠靈活變通，導致“隔離險”相關輿情不斷發(fā)酵。針對此次“隔離險”輿情事件，筆者認為各方都要理性看待。

（一）消費者要避免被輿情裹挾，應回歸到保險產(chǎn)品本身

消費者在投保時應注意閱讀保險條款，確認該保險產(chǎn)品的保障范圍符合自身需求后再決定是否購買。對于出行隔離險、交通工具隔離險等明顯與本次上海疫情防控無關聯(lián)的保險產(chǎn)品遭拒賠，還是要理性看待，合理評估保險公司拒賠理由，必要時可咨詢律師等專業(yè)人士的意見；在沒有合理依據(jù)的情況下，不要徒勞投訴、上訪甚至訴訟，白白消耗自己的時間和經(jīng)濟成本。

（二）保險公司要堅持客戶服務優(yōu)先，及時妥善處理客戶理賠報案，在合同范圍內(nèi)實現(xiàn)應賠盡賠

對于確實符合理賠條件的被保險人，應及時理賠；對于有一定爭議且被保險人因新冠肺炎疫情確實生活困難的，也可考慮實際情況，盡量協(xié)商或者通融理賠；對于無理取鬧的，堅決拒賠。在嚴峻的新冠肺炎疫情形勢下，保險公司合法合規(guī)切實履行合同義務，既是履行社會責任，也是體現(xiàn)社會責任擔當。

筆者也注意到，現(xiàn)在有些媒體和個人為了吸引流量，大量傳播“隔離險”起訴或者投訴一定能賠的煽動性、誤導性宣傳文案，加劇了保險消費者對“隔離險”產(chǎn)品的誤解，使矛盾激化，引起諸多不必要的糾紛。故筆者在此結合自身辦案經(jīng)驗，從《保險法》的角度對此次“隔離險”拒賠事件作以上分析，以期能夠有助于保險消費者對“隔離險”產(chǎn)品和后續(xù)可能發(fā)生的維權形成清晰認知，盡量消弭消費者與保險公司之間的信息屏障，避免不必要的糾紛。