武華軍，陳永剛，涂少輝，趙琳，郭黃鵬，楊秋香#（.武漢市第三醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430065；.湖北醫(yī)藥學(xué)院藥學(xué)系，湖北 十堰 44000）

抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotics use density，AUD）是用于測(cè)算患者暴露于抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。近年來(lái)，我國(guó)先后出臺(tái)了系列文件和規(guī)范性指導(dǎo)意見(jiàn)來(lái)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，如《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，我國(guó)抗菌藥物使用率要達(dá)到或接近世界先進(jìn)水平[1]；再如2019年1月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》明確規(guī)定，在三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)中AUD為核心指標(biāo)之一，要求三級(jí)綜合醫(yī)院AUD應(yīng)低于40 DDDs/（100人·d）[DDDs表示所有抗菌藥物累計(jì)限定日劑量（defined daily dose，DDD）數(shù)，DDDs＝該抗菌藥物消耗量/該抗菌藥物DDD]，但未明確至科室[2－3]。武漢市第三醫(yī)院燒傷科體量龐大，歷年來(lái)每月抗菌藥物使用量長(zhǎng)期在全院區(qū)26個(gè)臨床科室中排名首位。2020年7月至2021年6月，我院燒傷科年抗菌藥物使用量占全院區(qū)26個(gè)臨床科室的13.13%，在全院區(qū)抗菌藥物消耗中占比較大。此外，陳志東等[4]對(duì)我國(guó)157家三級(jí)綜合醫(yī)院的AUD分析后發(fā)現(xiàn)，有120家醫(yī)院AUD未達(dá)到＜40 DDDs/（100人·d）的標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何提高臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用水平，積極探索科學(xué)化的抗菌藥物管理仍然是很多臨床工作者研究的重點(diǎn)。

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的具有代表性的支付方式，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的多個(gè)方面，如醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保費(fèi)用支付等[5]。我院關(guān)于科室抗菌藥物管理指標(biāo)的制定皆是采用的歷史數(shù)據(jù)法，但隨著臨床科室精細(xì)化管理的加強(qiáng)，臨床服務(wù)效率的提升，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消化指數(shù)的改善，歷史數(shù)據(jù)法已不足以客觀反映臨床抗菌藥物管理標(biāo)準(zhǔn)[6－7]。鑒于此，本研究擬基于DRGs對(duì)我院燒傷科抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析，建立基于DRGs的燒傷科抗菌藥物管理評(píng)價(jià)方法，為抗菌藥物精細(xì)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

選取我院燒傷科2020年7月至2021年6月出院的病例作為研究對(duì)象，獲取其DRG數(shù)據(jù)（DRG數(shù)據(jù)來(lái)自我院應(yīng)用的武漢東方賽思軟件股份有限公司開(kāi)發(fā)的“基于DRG的院內(nèi)精細(xì)化綜合管理平臺(tái)”）。分組方案基于《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》[8]，納入研究的DRG病組病例數(shù)不小于10?？咕幬锵嚓P(guān)數(shù)據(jù)采集自醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用Microsoft Excel 2019軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。由臨床藥師進(jìn)行病例的用藥數(shù)據(jù)分析，主要分析指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）、抗菌藥物費(fèi)用占比?？咕幬锸褂寐剩?）＝某DRG病組使用抗菌藥物病例數(shù)/該DRG病組全部病例數(shù)×100%。AUD＝某DRG病組所有病例使用抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)/該DRG病組患者住院天數(shù)總和×100，其中DDD采用的是國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)。抗菌藥物聯(lián)合使用率（%）＝某DRG病組聯(lián)合使用抗菌藥物病例數(shù)/該DRG病組使用抗菌藥物病例數(shù)×100%。CMI＝某DRG病組總權(quán)重/該DRG病組病例數(shù)，其中DRG病組權(quán)重來(lái)自武漢東方賽思軟件股份有限公司開(kāi)發(fā)的“基于DRG的院內(nèi)精細(xì)化綜合管理平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)”?？咕幬镔M(fèi)用占比（%）＝某DRG病組患者全身用抗菌藥物費(fèi)用/該DRG病組藥物費(fèi)用×100%[9]。

2 結(jié)果

2.1 DRG病組抗菌藥物使用情況

2020年7月至2021年6月，我院燒傷科共出院病例3 732例，入組病例3 615例，入組率為96.86%，涉及66個(gè)DRG病組。剔除病例數(shù)小于10的DRG病組，剩余3 515例病例共納入21個(gè)DRG病組，包括12個(gè)DRG核心組（AH1、WB1、WJ1、WC1、JC1、XJ1、JD1、JD2、JS1、VB1、DJ1、XR1），具體信息見(jiàn)表1。

表1 我院燒傷科主要DRG病組抗菌藥物應(yīng)用情況

由表1可知，在21個(gè)DRG病組中，AUD最大的為AH11組[102.20 DDDs/（100人·d）]，該組的抗菌藥物使用率為100%，抗菌藥物聯(lián)合使用率最高（81.82%），CMI最大（11.49）；AUD最小的為XR19組[1.01 DDDs/（100人·d）]，該組抗菌藥物使用率為5.06%，抗菌藥物聯(lián)合使用率為0，CMI為0.81。CMI最低的為JD25組，為0.50。

通過(guò)對(duì)各核心組進(jìn)行組內(nèi)比較可得：WB11組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI、抗菌藥物費(fèi)用占比均高于WB13組和WB15組；JD11組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI、抗菌藥物費(fèi)用占比均高于JD13組和JD15組；JD21組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI、抗菌藥物費(fèi)用占比均高于JD23組和JD25組；WJ11組的AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、CMI均高于WJ13組和WJ15組；XJ11組的抗菌藥物使用率、AUD、CMI、抗菌藥物費(fèi)用占比均高于XJ15組。

2.2 燒傷科典型DRG病組的抗菌藥物使用情況

本研究進(jìn)一步對(duì)燒傷科抗菌藥物使用量占比（病例數(shù)×抗菌藥物使用率×AUD×平均住院日）最大的典型DRG病組——WB11組進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在該組中，病例數(shù)最多的AUD分布在＞61.32～71.54 DDDs/（100人·d），其次分布在＞51.10～61.32 DDDs/（100人·d），有4例AUD大于200 DDDs/（100人·d）的病例，具體見(jiàn)圖1。

圖1 WB11組抗菌藥物使用情況

對(duì)WB11組病例進(jìn)行不同醫(yī)師間AUD的橫向比較發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)師間AUD的差距比較大。WB11組的233例病例分布在21位醫(yī)師間，病例數(shù)最多的醫(yī)師為20例，最少的為1例。其中，醫(yī)師A的抗菌藥物使用率、AUD均最高，醫(yī)師B的抗菌藥物聯(lián)合使用率最高，且這2位醫(yī)師均來(lái)自燒傷重癥監(jiān)護(hù)室。WB11組燒傷科不同醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用情況見(jiàn)表2。

表2 WB11組燒傷科不同醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用情況

對(duì)WB11組2021年1－6月出院病例進(jìn)行月度縱向比較發(fā)現(xiàn)，2021年6月出院的病例數(shù)最多（41例），2021年1月出院的病例數(shù)最少（27例）。2021年1月AUD最高，為63.21 DDDs/（100人·d）；2021年3月AUD最低，為60.17 DDDs/（100人·d）。2021年1－6月WB11組AUD變化情況見(jiàn)圖2。

圖2 2021年1－6月WB11組AUD變化情況

3 討論

DRG中CMI用來(lái)反映病例的治療難度，隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的加強(qiáng)，CMI作為反映臨床服務(wù)能力的指標(biāo)顯得越來(lái)越重要[10]。通過(guò)本研究可發(fā)現(xiàn)，AUD越高的組其CMI也相對(duì)較高。龔偉偉等[11]的研究同樣認(rèn)為，CMI調(diào)節(jié)AUD指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)可以考慮到疾病收治因素，可為抗菌藥物AUD的管控迅速提供管理線(xiàn)索。本研究結(jié)果顯示，在同一DRG核心組（如WB1、WJ1、XJ1、JD1、JD2核心組）中，其AUD隨CMI的升高而升高?？梢?jiàn)，在同一DRG核心組中，通過(guò)將CMI和AUD結(jié)合，可提升AUD的管理效率，更加集中、有效地對(duì)DDD進(jìn)行管控。從2021年1－6月WB11組的AUD變化來(lái)看，2021年1月稍高，之后趨于穩(wěn)定，這可能與該DRG病組2021年1月出院病例入組數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。WB11組不同醫(yī)師間的AUD差距較大，排名前2位的A醫(yī)師和B醫(yī)師均來(lái)自燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房。對(duì)每個(gè)病例的AUD進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，AUD大于200 DDDs/（100人·d）的有4個(gè)病例，均歸A醫(yī)師和B醫(yī)師負(fù)責(zé)。經(jīng)臨床藥師分析發(fā)現(xiàn)，以上4個(gè)病例在治療期間均有多重耐藥的銅綠假單胞菌感染，其中有1例還同時(shí)合并了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染，另外還有1例同時(shí)合并了真菌感染。由此推測(cè)，AUD的升高可能與重癥監(jiān)護(hù)病房、多重耐藥菌感染有關(guān)。陳敏[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房的AUD在醫(yī)院所有臨床科室中是較高的，與本文所得結(jié)論一致。

我院自開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，依靠簽訂責(zé)任書(shū)、信息系統(tǒng)管控、績(jī)效考核、臨床藥師干預(yù)等多種手段，使抗菌藥物合理應(yīng)用水平逐年提高，抗菌藥物使用率、AUD均明顯下降，其中AUD的降幅達(dá)34.9%。但是在管控后期，尤其是施行DRG付費(fèi)模式后，部分科室存在AUD反彈的現(xiàn)象。我院作為一個(gè)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，收治患者的疾病范圍較廣，專(zhuān)業(yè)分散度較高，AUD隨科室、收治患者疾病的不同波動(dòng)較大。僅我院燒傷科1年收治的DRG病組就有66個(gè)，不同科室、不同收治病組的情況更為復(fù)雜，需制定精細(xì)化的管理辦法。因此，筆者認(rèn)為，在抗菌藥物管控方面應(yīng)考慮將DRGs作為管控手段之一，主要原因是基于DRGs的抗菌藥物臨床應(yīng)用分析更具有針對(duì)性，目標(biāo)更客觀、實(shí)際。采用DRGs可細(xì)化至病種及診療操作層面對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行分析和監(jiān)管，能夠分析同一DRG病組不同科室、不同病區(qū)及不同管床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用水平，并且能夠?qū)ν籇RG病組AUD超標(biāo)幅度較大的病例或者醫(yī)師進(jìn)行更有針對(duì)性的分析。此外，基于DRGs的抗菌藥物科學(xué)化管理可同樣運(yùn)用于其他抗菌藥物管理指標(biāo)，如一類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率等。

通過(guò)本研究分析，筆者認(rèn)為可依據(jù)DRGs制定抗菌藥物管理指標(biāo)管控標(biāo)準(zhǔn)。自武漢市眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行DRG付費(fèi)改革方式以來(lái)，武漢市目前已經(jīng)建立基于DRG病組相關(guān)的費(fèi)用和住院天數(shù)管控標(biāo)準(zhǔn)（如標(biāo)桿總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、檢查費(fèi)用及住院天數(shù)等），但是并未涉及抗菌藥物管理相關(guān)指標(biāo)。因此，筆者建議在同一DRG分組器的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同DRG病組抗菌藥物的使用特點(diǎn)，結(jié)合各專(zhuān)業(yè)組臨床專(zhuān)家、醫(yī)院感染管控專(zhuān)家、藥學(xué)專(zhuān)家制定不同DRG病組抗菌藥物管控標(biāo)準(zhǔn)，如各個(gè)DRG病組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、抗菌藥物費(fèi)用占比等。我院燒傷科作為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科、省燒傷治療中心、省燒傷醫(yī)學(xué)臨床研究中心，病例數(shù)據(jù)具有一定的代表性。因此，筆者認(rèn)為可制定我院燒傷科DRG病組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯(lián)合使用率、抗菌藥物費(fèi)用占比標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)該病組在武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比及該專(zhuān)科在武漢市的影響力，為該病組的武漢市市級(jí)抗菌藥物管理標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。此外，結(jié)合其他學(xué)者的研究[13－15]，筆者認(rèn)為可依據(jù)DRGs探索制定抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑。比如可探索采用DRGs技術(shù)，設(shè)定該病組臨床路徑的抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物進(jìn)行實(shí)時(shí)管控，并隨時(shí)將抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)信息反饋給臨床科室，為臨床合理用藥管控提供更精準(zhǔn)、及時(shí)的支持。

當(dāng)然本研究也存在不足：因抗菌藥物精細(xì)化管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，除DRGs外，還需要綜合考慮院感控制、微生物檢驗(yàn)、感染性疾病的診療等方面的情況；此外，DRGs有CN-DRG、CHS-DRG等分組方案，而本文僅對(duì)CHS-DRG的燒傷專(zhuān)科病組進(jìn)行了研究，尚未覆蓋更多的DRG病組。