袁冬林

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830049）

開顱血腫清除術(shù)作為腦出血常用的治療方式，可有效止血，抑制疾病進(jìn)展，但患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)呼吸功能障礙情況，多需行氣管切開機(jī)械通氣，維持生命體征。而腦出血術(shù)后機(jī)械通氣會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，且肺部感染有可能會(huì)引發(fā)低氧血癥，加重腦出血情況，影響患者預(yù)后。相關(guān)報(bào)道指出，腦出血術(shù)后有效排痰可提升肺部改善情況，提高肺通氣功能[1]。霧化吸入治療將藥物直接均勻作用于呼吸道，可有效稀釋、松動(dòng)痰液，降低痰液黏稠度，從而利于痰液排出，但對于術(shù)后虛弱的患者，其呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、咳痰反射遲鈍及無力等導(dǎo)致咳痰乏力，不能自主排痰，因此還需協(xié)助進(jìn)行排痰[2]。常規(guī)排痰法主要為人工叩擊，以促使痰液排除，但痰液排出效果受體位變換、叩擊力、叩擊節(jié)律等因素影響，整體效果有限[3]。振動(dòng)排痰儀治療作為物理排痰方式，垂直叩擊身體可促進(jìn)支氣管黏膜表面黏液液化，促進(jìn)痰液排出，且具有無創(chuàng)、重復(fù)性高、可調(diào)控、排痰范圍大等優(yōu)勢[4]。本研究旨在探討振動(dòng)排痰儀聯(lián)合霧化吸入輔助治療對腦出血術(shù)后肺部感染患者血?dú)庵笜?biāo)與炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年4月至2021年12月烏魯木齊市友誼醫(yī)院收治的102例腦出血術(shù)后肺部感染患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組51例。對照組患者中男性27例，女性24例；年齡39~61歲，平均（50.28±2.76）歲；出血量51~62 mL，平均（56.62±1.21） mL。研究組患者中男性26例，女性25例；年齡37~61歲，平均（50.17±2.74）歲；出血量50~61 mL，平均（56.08±1.24） mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)治療者；發(fā)病時(shí)間在24 h之內(nèi)，且出血量＞50 mL者；術(shù)后行機(jī)械通氣，氣道內(nèi)分泌物培養(yǎng)提示肺部感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺栓塞、肺結(jié)核等肺部疾病者；心、肝、腎等重要臟器功能不全者；合并其他感染性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 霧化吸入治療所有患者均進(jìn)行常規(guī)降壓、消除腦水腫、氣道濕化、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等對癥治療，在此基礎(chǔ)上給予霧化吸入治療，將0.5 mg硫酸特布他林霧化吸入用溶液（蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213435，規(guī)格：2 mL∶5 mg）與5 mg吸入用布地奈德混懸液（長風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213357，規(guī)格：2 mL∶1 mg）加入面罩型霧化吸入器內(nèi)，對患者進(jìn)行霧化吸入，調(diào)節(jié)吸入氧流量為3~5 L/min，15~20 min/次，3 次 /d。

1.2.2 排痰治療對照組患者在對癥治療+霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，采用常規(guī)排痰法聯(lián)合輔助治療，常規(guī)排痰法：根據(jù)患者個(gè)體情況選擇體位，如坐位、半臥位、側(cè)臥位，醫(yī)護(hù)人員五指并攏拱成杯狀，指關(guān)節(jié)微微彎曲，掌呈凹狀，迅速而規(guī)律地叩擊患者背部，每次叩擊時(shí)產(chǎn)生空響，利用腕關(guān)節(jié)力量從肺底從下往上、從外向內(nèi)叩擊患者背部，40次/min，10 min/次，3次/d。研究組患者在對癥治療+霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，采用振動(dòng)排痰儀輔助治療，選擇全胸振蕩排痰機(jī)（鄭州陽坤醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YK800），根據(jù)X線片檢查結(jié)果，選擇干濕啰音最明顯的位置，將充氣背心或胸帶置于患者胸部，從下往上、從內(nèi)向外叩擊與振動(dòng)排痰，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)振動(dòng)頻率，保持在15 Hz左右，強(qiáng)度為20~30 CPS，10~20 min/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)①排痰量與痰液性質(zhì)：記錄并比較兩組患者治療前、治療7 d后的24 h排痰量（指導(dǎo)患者深呼吸后屏氣3~4 s，咳出深部痰，置于統(tǒng)一專用一次性集痰器中，記錄24 h（7：00至次日7：00）痰量，其中少量：＜3 mL，中量：3~8 mL，大量：＞8 mL）[6]；痰液性質(zhì)（使用吸痰器吸出的痰液稀薄，不會(huì)滯留在玻璃接頭內(nèi)壁為Ⅰ度；使用吸痰器吸出的痰液外觀黏稠，少量滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，且清水也沖凈為Ⅱ度；使用吸痰器吸出的痰液呈黃色黏稠狀，大量滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，用清水不易沖凈為Ⅲ度）[7]。②血?dú)庵笜?biāo)：于治療前、治療7 d后采集兩組患者空腹肘動(dòng)脈血5 mL，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測定動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）水平；③炎癥因子水平：于治療前、治療7 d后采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用放射免疫法測定血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者排痰量與痰液性質(zhì)比較與治療前比，治療7 d后，研究組24 h排痰量為少量、兩組痰液性質(zhì)為Ⅲ度的患者占比均顯著降低，且研究組均顯著低于對照組；研究組24 h排痰量為大量、兩組痰液性質(zhì)為Ⅰ度的患者占比均顯著升高，且研究組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者排痰量與痰液性質(zhì)比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較與治療前比，治療7 d后兩組患者PaCO2水平顯著降低，研究組顯著低于對照組，PaO2、SpO2水平均顯著升高，研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血血氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) SpO2(%) PaO2(mmHg)治療前 治療7 d 治療前 治療7 d 治療前 治療7 d對照組 51 77.66±1.39 50.25±1.43* 80.03±2.08 93.11±2.40* 49.07±5.43 66.33±5.74*研究組 51 77.65±1.51 37.12±1.12* 80.07±2.12 96.62±2.63* 49.15±5.41 74.79±5.96*t值 0.035 51.622 0.096 7.040 0.075 7.301 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較治療7 d 后兩組患者血清炎癥因子水平均顯著低于治療前，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療7 d 治療前 治療7 d 治療前 治療7 d對照組 51 59.28±13.67 36.35±7.83* 53.46±12.65 39.48±1.95* 24.75±1.63 19.67±1.34*研究組 51 58.59±13.62 27.25±6.52* 53.52±12.67 26.32±1.69* 24.68±1.59 15.58±1.06*t值 0.255 6.378 0.024 36.421 0.220 17.095 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦出血患者術(shù)后病情較重，且多伴有意識(shí)障礙，可能會(huì)導(dǎo)致咳嗽反射減弱，影響呼吸道分泌物排出，加之患者行切管切開通氣、機(jī)體免疫功能降低等會(huì)顯著增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而肺部感染會(huì)加重腦缺氧，造成繼發(fā)性腦損傷，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)控制肺部感染，有效清除呼吸道分泌物，對改善腦出血患者預(yù)后尤為重要。霧化吸入治療是將具有抗炎、平喘、排痰等作用的藥物經(jīng)霧化吸入器直接作用于呼吸道，使藥效直達(dá)病灶，充分液化黏附在呼吸道的痰液，降低痰液黏稠度，促使痰液排出，但腦出血術(shù)后肺部感染患者多咳痰乏力，無法自主有效排痰，因此單一使用效果不佳，需聯(lián)合排痰措施[8]。既往臨床多采用人工叩擊排痰法進(jìn)行痰液，此方法雖可促使支氣管壁上痰液松動(dòng)，但叩擊作用力僅在淺表，且叩擊力量、節(jié)律不容易掌握，排痰效果有限[9]。

振動(dòng)排痰儀主要依據(jù)定向叩擊原理設(shè)計(jì)，其可同時(shí)提供垂直力、水平力，其中垂直力可促使附著在支氣管黏膜的黏液、代謝物液化；水平力則可對機(jī)體產(chǎn)生推擠、振動(dòng)作用，促使液化的黏液自主排出氣道[10]。研究指出，振動(dòng)排痰儀治療具有易操作、穿透性強(qiáng)等優(yōu)勢，且可選擇振動(dòng)、叩擊模式，可將呼吸道深部的痰液推送至上呼吸道，從而更利于促進(jìn)痰液排出[11]。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、SpO2、PaO2可用以衡量肺泡通氣情況，反映患者呼吸功能，評(píng)估肺的氧合能力，體現(xiàn)呼吸循環(huán)狀態(tài)。本研究中，研究組24 h排痰量為少量、痰液性質(zhì)為Ⅲ度的患者占比及PaCO2水平均顯著低于對照組，24 h排痰量為大量、痰液性質(zhì)為Ⅰ度的患者占比及PaO2、SpO2水平均顯著高于對照組，提示振動(dòng)排痰儀聯(lián)合霧化吸入輔助治療腦出血術(shù)后肺部感染，可改善血?dú)庵笜?biāo)，同時(shí)還可有效清除痰液與分泌物，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析其原因可能為，采用振蕩排痰機(jī)進(jìn)行體外排痰，可增加胸部呼吸肌做功，提高其協(xié)調(diào)性，利用排痰儀的低頻振動(dòng)與深穿透性，運(yùn)用定向叩擊原理，能夠舒張支氣管平滑肌，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激產(chǎn)生咳嗽反射，利于肺泡內(nèi)及深部細(xì)小氣道內(nèi)痰液的排出，進(jìn)而改善呼吸功能，調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲋笜?biāo)[12]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子與肺部感染的發(fā)生、發(fā)展存在密切聯(lián)系，肺部感染發(fā)生后，細(xì)菌定植在下呼吸道，會(huì)刺激肺組織巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等的釋放[13]；IL-6、CRP、TNF-α作為促炎因子，會(huì)進(jìn)一步促使其他炎癥介質(zhì)釋放，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，且大量的炎癥因子會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重肺組織損傷，從而推進(jìn)疾病進(jìn)展。本研究中，相較于對照組，研究組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著降低，說明振動(dòng)排痰儀聯(lián)合霧化吸入輔助治療腦出血術(shù)后肺部感染，可有效減輕炎癥反應(yīng)，抑制病情進(jìn)展。究其原因可能是，振動(dòng)排痰儀通過對肺部、支氣管等局部淤積的痰液進(jìn)行松動(dòng)，促使痰液及時(shí)排出體外，從而減少肺部細(xì)菌量，進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎效果，促進(jìn)肺部炎癥吸收，降低炎癥因子水平[14]。

綜上，振動(dòng)排痰儀聯(lián)合霧化吸入輔助治療腦出血術(shù)后肺部感染，可有效減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，同時(shí)還可有效清除痰液與分泌物，促進(jìn)病情恢復(fù)。但本研究并未觀察兩組患者感染控制情況，研究結(jié)果存有局限，未來仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。