趙雪東，何久盛

（北京市順義區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 101300）

脛骨骨折是骨科的常見癥之一，它包括脛骨干骨折和脛骨平臺(tái)骨折。脛骨骨折病因多以重物打擊、踢傷、撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，在四肢骨折中處理起來相對(duì)較麻煩，術(shù)后的骨不連也是臨床待解決的一大難題[1]。骨不連是骨折端在某些條件影響下愈合功能停止的表現(xiàn)，是骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，若手術(shù)方法選擇不當(dāng)，可能造成患者殘疾。目前臨床上常用的手術(shù)方法有經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，其中交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是一種彈性固定，能夠增進(jìn)骨折斷端之間的應(yīng)力，促進(jìn)骨痂的生長，具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性，能夠有效防止骨折遠(yuǎn)近端的成角、側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位[2]。經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)能夠避免骨折斷端的直接暴露，并且能夠保護(hù)骨折斷端及其周圍軟組織血運(yùn)，可有效促進(jìn)骨折的愈合[3]。對(duì)于這兩種固定方式治療脛骨骨折骨不連，何種術(shù)式治療效果更佳目前臨床尚無定論，因此本研究旨在探討經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定修復(fù)脛骨骨折骨不連的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月至2021年10月期間北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的106例脛骨骨折骨不連患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為交鎖髓內(nèi)釘組（采用交鎖髓內(nèi)釘固定法）和加壓鋼板組（采用經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定法），每組53例。交鎖髓內(nèi)釘組患者中男性35例，女性18例；年齡38~47歲，平均（42.05±3.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21~27 kg/m2，平均（23.74±1.03） kg/m2；受傷至入院時(shí)間4~10 h，平均（7.25±1.87） h；致傷原因：交通事故26例，重物砸傷13例，高處墜落14例；Weber-Cech分類[4]：Ⅱa型7例，Ⅱb型15例，Ⅱc型22例，Ⅱd型9例。加壓鋼板組患者中男性34例，女性19例；年齡38~46歲，平均（42.19±3.64）歲； BMI 21~27 kg/m2，平均（23.85±2.61） kg/m2；受傷至入院時(shí)間5~9 h，平均（7.34±1.06） h；致傷原因：交通事故28例，重物砸傷12例，高處墜落13例；Weber-Cech分型：Ⅱa型5例，Ⅱb型16例，Ⅱc型20例，Ⅱd型12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[5]中關(guān)于脛骨骨折骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡30~50歲者；無手術(shù)和麻醉禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：累及踝關(guān)節(jié)面骨折者；肝腎功能異常及患有骨瘤者；術(shù)前患肢存在感染者等。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法所有患者取仰臥位進(jìn)行靜脈全麻，常規(guī)消毒和鋪巾，術(shù)前使用C臂X線機(jī)對(duì)患者雙側(cè)脛骨進(jìn)行透視檢查，其手術(shù)方法具體如下：交鎖髓內(nèi)釘組患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，取出原有內(nèi)固定物，將不連接的骨折斷端充分暴露，而后切除原始未愈合骨折端的組織（硬化骨、死骨、軟骨痂），剝離的組織還包括斷端間隙及其周圍的纖維瘢痕組織，直至患者滲出新鮮血液，于髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)行縱向切口，切至骨膜并行估摸下分離，充分暴露脛骨上端斜面，于脛骨結(jié)節(jié)上緣平臺(tái)1 cm處使用骨錘進(jìn)行開窗，逐級(jí)擴(kuò)髓后打入核實(shí)的交鎖髓內(nèi)釘，對(duì)于骨髓腔內(nèi)存在缺損的患者，取患者適量的自體骼骨進(jìn)行植骨治療。術(shù)后放置引流管，縫合傷口?；贾瞄L腿石膏托或支具保護(hù)3周及以上時(shí)間，術(shù)后4周可扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間長度根據(jù)患者自身感受而循序漸進(jìn)，不斷增加。加壓鋼板組患者采用經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)，循原手術(shù)切口將原內(nèi)固定物取出，修整骨折斷端未愈合組織，操作同交鎖髓內(nèi)釘組。將骨折斷端修整完成后，將骨折斷端復(fù)位，之后于內(nèi)踝上方行2.5 cm縱向切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)壁制造骨膜外軟組織隧道，選擇尺寸合適的動(dòng)力加壓鋼板，將鋼板插入皮下隧道，再于鋼板近端行2 cm縱向切口，并在鋼板末端使用克氏針臨時(shí)固定，最后擰入螺釘并對(duì)鋼板兩端進(jìn)行充分固定。對(duì)于骨髓腔內(nèi)存在缺損的患者，取患者適量的自體骼骨進(jìn)行植骨治療。醫(yī)師確定固定效果后，緩慢、逐層縫合傷口。用長腿石膏托或支具保護(hù)3~4周，術(shù)后4周扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重下床活動(dòng)。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)切口、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。以關(guān)節(jié)的0度為基礎(chǔ)，于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月通過關(guān)節(jié)的屈、伸動(dòng)作采用關(guān)節(jié)角度尺進(jìn)行測量。③膝關(guān)節(jié)評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）[6]膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，總分為100分，共6個(gè)方面，分別為疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)范圍（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。④并發(fā)癥。觀察并統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較加壓鋼板組患者術(shù)中失血量顯著少于交鎖髓內(nèi)釘組，下地負(fù)重時(shí)間顯著長于交鎖髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)切口(cm) 術(shù)中失血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 下地負(fù)重時(shí)間(d)交鎖髓內(nèi)釘組 53 8.03±0.64 105.71±5.39 87.85±8.69 93.42±2.96加壓鋼板組 53 7.84±0.86 97.19±4.85 90.85±9.37 110.63±5.37 t值 1.290 8.554 1.709 20.433 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者屈膝活動(dòng)度與伸膝活動(dòng)度均顯著增大，且加壓鋼板組顯著大于交鎖髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 ( ±s , °)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 ( ±s , °)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 屈膝活動(dòng)度 伸膝活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月交鎖髓內(nèi)釘組 53 91.25±5.37 111.16±5.30* -0.14±0.05 -0.33±0.04*加壓鋼板組 53 92.94±4.02 129.86±4.89* -0.13±0.02 -0.62±0.03*t值 1.834 18.879 1.352 42.225 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者各項(xiàng)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著升高，且加壓鋼板組顯著高于交鎖髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) 疼痛 功能 活動(dòng)范圍術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月交鎖髓內(nèi)釘組 53 15.36±1.56 21.04±2.08* 12.74±1.03 16.64±1.85* 6.37±1.64 10.74±1.94*加壓鋼板組 53 15.41±1.62 25.34±2.57* 12.60±1.10 18.85±2.06* 6.50±1.71 13.85±2.70*t值 0.162 9.468 0.676 5.811 0.399 6.810 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 肌力 屈曲畸形 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月交鎖髓內(nèi)釘組 53 3.74±1.28 5.37±1.57* 3.64±0.81 5.38±0.92* 5.14±0.51 7.31±0.36*加壓鋼板組 53 3.90±1.33 7.34±1.10* 3.61±0.68 7.96±0.34* 5.19±0.42 8.40±0.53*t值 0.631 7.481 0.207 19.150 0.551 12.385 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較加壓鋼板組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于交鎖髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨骨折為臨床上最常見的下肢骨折疾病，主要通過內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。由于四肢長骨均有一定的自然生理弧度，并且存在大小不同等結(jié)構(gòu)差異，不同病情的患者預(yù)后情況存在較大差異[7]。脛骨骨折骨不連的發(fā)生是由于脛骨骨折的愈合部位處于長骨生理弧度相反的位置，若脛骨骨折不能盡快得到解決，長期則必然引起功能障礙（如股骨干及脛骨干的向后成角畸形愈合等），使骨折部位骨愈合延緩[8]。在治療脛骨骨折骨不連的手術(shù)過程中，周圍軟組織會(huì)受到反復(fù)傷害，其血液循環(huán)會(huì)進(jìn)一步被破壞，影響骨折斷端的愈合；交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)具有操作簡單、對(duì)組織產(chǎn)生的損傷小、患肢可較早負(fù)重等特點(diǎn)，且能夠防止骨折斷端的旋轉(zhuǎn)、分離等，在治療骨不連時(shí)，組織顯露的范圍小，且骨膜剝離少，可減輕對(duì)血運(yùn)的干擾，有助于促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)有助于患者術(shù)后的早期活動(dòng)，可使患者的膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)，具有較好的治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，且對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能影響較大[9-10]。

經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)通過使用螺釘和鋼板固定，以形成穩(wěn)固的角穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、抗拉伸能力相對(duì)較強(qiáng)，并且對(duì)骨膜僅有極少的加壓作用，有助于維持骨折斷端的血流灌注；同時(shí)，該術(shù)式通過經(jīng)皮插入鋼板，最大限度地將骨膜保留，有效減輕對(duì)骨膜血供造成影響，促進(jìn)骨折的愈合[11-12]。本研究結(jié)果顯示，加壓鋼板組患者術(shù)中失血量顯著少于交鎖髓內(nèi)釘組，下地負(fù)重時(shí)間顯著長于交鎖髓內(nèi)釘組，兩組患者手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)與經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療脛骨骨折骨不連均有較好的治療效果，而后者可減少術(shù)中失血量，且患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)較好，但骨折愈合較為緩慢，不利于患者的早期活動(dòng)。

下肢是重要的活動(dòng)肢體，故術(shù)后的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況決定著患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月加壓鋼板組患者屈膝、伸膝活動(dòng)度均顯著大于交鎖髓內(nèi)釘組，各項(xiàng)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著高于交鎖髓內(nèi)釘組，提示與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)相比，經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療脛骨骨折骨不連能夠提高患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善。分析原因在于，經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)能更好地加固骨折局部病灶，使骨折端的穩(wěn)定性提高，患肢可進(jìn)行早期主動(dòng)無痛性功能鍛煉，為骨折的愈合提供較好的生物學(xué)、力學(xué)環(huán)境，使骨折在功能活動(dòng)中愈合，并且該術(shù)式可減小鋼板與骨皮質(zhì)的接觸面積，更好地保護(hù)骨膜下的血運(yùn)，更有利于骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]。冉俊嶺等[14]對(duì)四肢骨折后骨不連患者的研究中，將交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)與經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，交鎖髓內(nèi)釘固定組患者中共有3例患者出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、深靜脈血栓等并發(fā)癥，經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定組患者中有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)安全性良好。本研究結(jié)果顯示，加壓鋼板組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于交鎖髓內(nèi)釘組，提示經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療脛骨骨折骨不連安全性較高，有助于患者的預(yù)后。

綜上，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)與經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療脛骨骨折骨不連各有優(yōu)勢，后者可明顯減少術(shù)中失血量，改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，但下地負(fù)重時(shí)間較長，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇適合的手術(shù)方式進(jìn)行治療，建議臨床進(jìn)一步研究。