謝俊輝

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 519100]

肝癌是一種臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，患者可出現(xiàn)食欲不振、黃疸等癥狀，嚴(yán)重危害患者生命安全。目前多采用肝癌切除術(shù)治療，但術(shù)中創(chuàng)傷引發(fā)術(shù)后疼痛，長(zhǎng)時(shí)間劇烈疼痛可能對(duì)患者術(shù)后睡眠、免疫功能等產(chǎn)生影響。有研究表明，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與麻醉質(zhì)量的管理對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大[1]。因此術(shù)中麻醉方案的選擇對(duì)于保障肝癌患者的治療效果與預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)全身麻醉時(shí)常選用阿片類(lèi)藥物，能夠暫時(shí)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)滿足手術(shù)需求，但圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)較大，且應(yīng)用劑量較大，易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[2]；B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯是借助超聲引導(dǎo)，將少量局麻藥物注入胸椎旁間隙，對(duì)相應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，進(jìn)而預(yù)防有害刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的可行性、安全性均得到顯著提高，穿刺成功率也得到顯著提高，能夠維持生命體征的穩(wěn)定，減少術(shù)中牽拉、應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究選擇50例行肝癌切除術(shù)的患者，并分為兩組，行不同阻滯方法，旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年12月遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院收治的50例行肝癌切除術(shù)患者分為兩組。對(duì)照組（25例）中男、女患者分別為14、11例；年齡34~77歲，平均（52.23±3.25）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例；體質(zhì)量53~85 kg，平均（67.29±5.51） kg。研究組（25例）中男、女患者分別為13、12例；年齡33~75歲，平均（52.18±3.29）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例；體質(zhì)量55~83 kg，平均（67.25±5.53） kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《外科學(xué)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；經(jīng)影像學(xué)檢查、活檢病理等確診為肝癌者；均接受肝癌切除術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器功能障礙者；癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；凝血功能障礙者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法患者均于術(shù)前6 h禁食、禁水，取側(cè)臥位，建立外周靜脈通路，常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）等。對(duì)照組患者接受常規(guī)全身麻醉，首先，靜脈注入2.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）、0.5 μg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）行麻醉誘導(dǎo)，入睡后靜脈注射0.025 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213917，規(guī)格：5 mL∶10 mg），肌松完全后，行雙腔氣管插管維持通氣。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚的速率為5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼的速率為 0.5 μg/（kg·h），追加泵注 0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 μg）進(jìn)行術(shù)中維持麻醉，其給藥速率結(jié)合患者實(shí)際生命體征情況進(jìn)行調(diào)整。

研究組患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方案同對(duì)照組，同時(shí)于全身麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯。采用彩色多普勒超聲明確穿刺棘突，將探頭垂直于正中線，于中線旁約5 cm處進(jìn)針，在B超引導(dǎo)下確定穿刺針位置，使針頭末端到達(dá)胸內(nèi)筋膜淺面、肋橫突韌帶深面，確?；爻闊o(wú)血液、無(wú)腦脊液，注入濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg）20 mL，利用B超觀察藥物擴(kuò)散情況，伴“退潮征”3~5 min后進(jìn)行痛覺(jué)測(cè)試，確認(rèn)痛覺(jué)消失后進(jìn)行全身麻醉。

兩組患者術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼50 μg、地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，鎖定時(shí)間15 min，背景劑量2 mL/h，單次追加劑量2 mL/次，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵輸注量。②用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)估術(shù)后6、12、24 h的疼痛程度，分值范圍為0~10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。③麻醉前、麻醉后5 min、術(shù)畢分別進(jìn)行血樣采集（5 mL），離心（3 000 r/min，10 min），取血清，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。④分別于麻醉前、麻醉后5 min、術(shù)畢采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用S-W法檢驗(yàn)麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛泵使用情況、VAS評(píng)分、應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，并以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛泵使用情況比較研究組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵輸注量、有效按壓次數(shù)相較于對(duì)照組均顯著減少，首次按壓時(shí)間顯著晚于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛泵使用情況比較( ±s)

表1 兩組患者麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛泵使用情況比較( ±s)

組別 例數(shù) 舒芬太尼用量 (μg)首次按壓時(shí)間(h)有效按壓次數(shù)( 次 )鎮(zhèn)痛泵輸注量(mL)對(duì)照組 25 67.47±5.39 6.35±1.23 5.62±1.24 54.13±2.78研究組 25 58.32±5.51 7.68±1.15 4.75±1.16 52.26±2.15 t值 5.935 3.949 2.562 2.660 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較術(shù)后6、12、24 h兩組患者VAS評(píng)分逐漸降低，且不同時(shí)間點(diǎn)研究組較對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)后6 h比，*P＜0.05；與術(shù)后12 h比，#P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 25 5.26±0.59 4.37±0.65* 3.54±0.72*#研究組 25 2.51±0.47 2.13±0.58* 1.77±0.63*#t值 18.228 12.857 9.250 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較麻醉后5 min、術(shù)畢兩組患者血清NE、Cor較麻醉前逐漸升高，而研究組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s , ng/mL)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s , ng/mL)

注：與麻醉前比，△P＜0.05；與麻醉后5 min比，▲P＜0.05。NE：甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) NE Cor麻醉前 麻醉后5 min 術(shù)畢 麻醉前 麻醉后5 min 術(shù)畢對(duì)照組 25 252.08±26.35 381.42±37.55△ 419.27±36.12△▲ 136.96±11.52 191.82±19.53△ 217.24±19.30△▲研究組 25 251.67±26.22 340.51±32.88△ 365.59±32.28△▲ 137.55±11.23 169.49±18.95△ 182.65±19.41△▲t值 0.055 4.098 5.541 0.183 4.103 6.318 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與麻醉前比，麻醉后5 min、術(shù)畢對(duì)照組患者HR先降后升，MAP逐漸升高，且麻醉后5 min、術(shù)畢研究組HR較對(duì)照組顯著升高，MAP較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而研究組患者麻醉前、麻醉后5 min、術(shù)畢HR、MAP變化不顯著，各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與麻醉前比，△P＜0.05；與麻醉后5 min比，▲P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后5 min 術(shù)畢 麻醉前 麻醉后5 min 術(shù)畢對(duì)照組 25 75.22±4.16 67.14±5.19△ 71.61±4.57△▲ 90.28±6.62 102.33±7.35* 106.36±7.53△▲研究組 25 75.13±4.23 74.89±4.84 74.87±5.02 90.25±6.96 92.08±6.55 92.15±6.79 t值 0.076 5.460 2.401 0.016 5.206 7.007 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肝癌屬于常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移性和浸潤(rùn)性強(qiáng)等特點(diǎn)，肝癌切除術(shù)能夠阻止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)患者生存周期，但該方式屬于侵入性治療，對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷較大，對(duì)交感神經(jīng)形成刺激，促使兒茶酚胺釋放，使患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度較高，因此，探討安全有效的麻醉方案對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行尤為關(guān)鍵。

術(shù)中常規(guī)全身麻醉通過(guò)靜脈注射舒芬太尼、瑞芬太尼等藥物來(lái)抑制患者中樞神經(jīng)，阻止下丘腦對(duì)大腦皮質(zhì)投射，阻斷痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，使全身痛覺(jué)暫時(shí)消失，但不能有效阻斷由手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，整體麻醉效果并不理想。B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯選取椎旁間隙作為進(jìn)針點(diǎn)，在靠近神經(jīng)處注射局麻藥物，對(duì)多個(gè)連續(xù)節(jié)段進(jìn)行阻滯，可阻斷感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，幫助患者減輕疼痛；此外，胸椎旁神經(jīng)阻滯在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確進(jìn)針，同時(shí)觀察藥物擴(kuò)散情況，評(píng)估阻滯是否成功，提高局麻藥物注入椎旁間隙的成功率[7]。本研究中，研究組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵輸注量、有效按壓次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，首次按壓時(shí)間顯著晚于對(duì)照組；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)研究組患者VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，提示給予肝癌切除術(shù)患者B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，能夠減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛泵的使用，緩解術(shù)后疼痛。

應(yīng)激反應(yīng)是由于機(jī)體受到創(chuàng)傷、疼痛及出血等傷害性刺激時(shí)，交感神經(jīng)興奮與垂體前葉 - 腎上腺皮質(zhì)分泌增加等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體代謝和器官功能發(fā)生變化。肝癌切除術(shù)中創(chuàng)傷刺激、麻醉及患者恐懼心理均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，從而使NE、Cor水平異常升高，心跳加快，血壓升高[8]。本研究中，與麻醉前比，麻醉后5 min、術(shù)畢兩組血清NE、Cor逐漸升高，研究組較對(duì)照組顯著降低，提示給予肝癌切除術(shù)患者B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉一般使用的藥物為短效麻醉藥，術(shù)后麻醉效果消失較快，而B(niǎo)超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯使用的麻醉藥物為長(zhǎng)效羅哌卡因，持續(xù)效果時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)能夠阻礙傷害性刺激信號(hào)傳遞，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9]。

由于肝癌切除術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，術(shù)后心臟的有效搏出量降低，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，其中HR、MAP可用于評(píng)價(jià)機(jī)體生命體征，其水平異常提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[10]。本研究中，麻醉前至術(shù)畢，研究組HR、MAP波動(dòng)不明顯，而對(duì)照組波動(dòng)顯著，且麻醉后5 min、術(shù)畢研究組HR顯著高于對(duì)照組；MAP顯著低于對(duì)照組，提示給予肝癌切除術(shù)患者B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛泵的使用，降低藥物對(duì)患者呼吸、血流動(dòng)力學(xué)造成的不利影響，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；此外，B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯主要作用在脊神經(jīng)，不易對(duì)側(cè)神經(jīng)產(chǎn)生影響，可幫助患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。

綜上，給予肝癌切除術(shù)患者B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，能夠減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛泵的使用，緩解疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣。