黃 平，李 文

（1.漢川市中醫(yī)院手足外科，湖北 孝感 432300；2.漢川市婦幼保健院門診綜合科，湖北 孝感 431600）

手外傷是臨床常見(jiàn)的手足創(chuàng)傷科外傷性疾病之一，多發(fā)于體力勞動(dòng)工作者群體，且患者通常伴有開(kāi)放性骨折與軟組織缺損。皮瓣修復(fù)是臨床治療軟組織缺損的一項(xiàng)常用術(shù)式，皮瓣的構(gòu)成主要包括皮膚、皮膚下附著的皮下脂肪組織，有少部分的皮瓣連接供皮瓣區(qū)，臨床將此部分稱之為蒂部[1]。胸腹帶蒂皮瓣是臨床治療軟組織缺損常用的供區(qū)皮瓣，具有供選面積大、血管蒂恒定等特點(diǎn)，可有效填復(fù)受區(qū)，但因其蒂部寬大、不易旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，易導(dǎo)致與受區(qū)組織吻合不完善，從而影響受區(qū)的功能與外觀[2]。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)具有取材容易、操作方便等治療優(yōu)勢(shì)，可有效修復(fù)患者軟組織損傷，但術(shù)后易引發(fā)多項(xiàng)并發(fā)癥，患者需要應(yīng)用大量的抗菌藥物，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且會(huì)對(duì)患者的手部美觀度產(chǎn)生一定影響[3]。穿支皮瓣具有隱蔽性強(qiáng)、血運(yùn)可靠等優(yōu)點(diǎn)，可選擇性地?cái)y帶皮神經(jīng)，利于與受區(qū)皮瓣的吻合并促進(jìn)皮瓣愈合。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)設(shè)計(jì)靈活、移植方便、對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷較小，同時(shí)可減少對(duì)修復(fù)移植時(shí)皮瓣供區(qū)功能與外觀的損傷，在臨床中更加受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可[4]。本研究旨在探討穿支皮瓣修復(fù)術(shù)在手外傷軟組織缺損應(yīng)用中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將漢川市中醫(yī)院2017年2月至2021年9月收治的60例手外傷軟組織缺損患者分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡17~58歲，平均（40.51±4.49）歲；其中左手16例，右手14例；機(jī)器皮帶輪絞傷3例，重物砸傷7例，車禍傷9例，機(jī)器碾壓傷11例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡16~57歲，平均（40.04±4.23）歲；其中左手13例，右手17例；機(jī)器皮帶輪絞傷4例，車禍傷6例，重物砸傷10例，機(jī)器碾壓傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)與臨床檢查確診者；無(wú)手術(shù)禁忌證者；意識(shí)清楚且溝通、表達(dá)等能力正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)；合并感染或手術(shù)、病理創(chuàng)傷者；凝血功能障礙者；就診前1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素藥物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者行胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)：徹底清創(chuàng)傷口并將其皮膚表層壞死的組織剔除，若患者合并其他損傷，比如關(guān)節(jié)囊損傷、手部骨骼損傷等，需先修復(fù)其受損部位；如果出現(xiàn)骨外露，則先用骨銼把指骨殘端銼平或徹底清理碎裂小骨片；如果游離骨片較大，可先以克氏針固定或用鋼絲捆扎，然后評(píng)估患者皮膚軟組織受損程度，并結(jié)合受損程度設(shè)計(jì)胸腹部皮瓣，逐層切開(kāi)患處的軟組織皮膚，撕起皮瓣并修剪皮下組織，盡可能保留其蒂部皮下組織，后將切取下的皮瓣縫合于手部缺損處。術(shù)后采用石膏繃帶固定并進(jìn)行加壓包扎，定時(shí)更換敷料。觀察組患者行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)：傷口清創(chuàng)與術(shù)前修復(fù)同對(duì)照組，結(jié)合患者實(shí)際情況在其臂叢處或是指根處進(jìn)行硬膜外麻醉或局部麻醉，通過(guò)橡皮止血帶為指根處止血，或者于上臂1/3處用止血帶止血，然后進(jìn)行穿支皮瓣修復(fù)，首先確定穿出深筋膜部位，充分參考“相似組織替代”設(shè)計(jì)皮瓣，邊緣調(diào)整后進(jìn)行修復(fù)，將穿支血管和脂肪小葉在血管干1 cm處暴露出來(lái)，縱向切開(kāi)穿支血管并向深筋膜空腔進(jìn)行延伸，提起小血管切取肌肉，明確筋膜層的血管支方向與游離皮瓣，吻合皮神經(jīng)和受區(qū)神經(jīng)，根據(jù)缺損情況切斷穿支皮瓣血管蒂并進(jìn)行結(jié)扎，觀察血管通暢情況，后縫合創(chuàng)口并進(jìn)行植皮修復(fù)。兩組患者完成手術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染與針對(duì)性對(duì)癥治療，改善微循環(huán)情況，并于術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①優(yōu)良率。于術(shù)后3個(gè)月參照《臨床診療指南：手外科學(xué)分冊(cè)》[6]評(píng)估兩組患者優(yōu)良率，優(yōu)：經(jīng)修復(fù)患者手功能與外形均正常，皮瓣與正常組織無(wú)差異；良：經(jīng)修復(fù)患者手功能與外形均基本正常，皮瓣可見(jiàn)輕度臃腫；可：經(jīng)修復(fù)患者手功能與外形均有輕微異常，皮瓣與正常組織有差異；差：經(jīng)修復(fù)患者手功能與外形均未恢復(fù)，皮瓣外形未恢復(fù)?？們?yōu)率良=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床相關(guān)指標(biāo)。對(duì)兩組患者創(chuàng)面愈合、抗菌藥物應(yīng)用及住院時(shí)間進(jìn)行記錄并比較。③炎癥因子。術(shù)前、術(shù)后2周采集患者空腹靜脈血各5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清后檢測(cè)血清白細(xì)胞介素 -8（IL-8）水平、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及脂肪酶（LPS）水平，檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法。④并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣感染、關(guān)節(jié)僵硬、血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率比較術(shù)后3個(gè)月觀察組患者臨床總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者創(chuàng)面愈合、抗菌藥物應(yīng)用、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s , d)

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s , d)

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 30 17.53±4.27 10.03±2.74 20.46±3.01觀察組 30 5.82±1.37 5.56±1.35 15.77±2.04 t值 14.303 8.105 7.065 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后2周兩組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α、LPS水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , pg/mL)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-8：白細(xì)胞介素 -8；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；LPS：脂肪酶。

組別 例數(shù) IL-8 IL-6 TNF-α LPS術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周對(duì)照組 30 1.40±0.27 1.11±0.12* 1.40±0.31 1.09±0.14* 1.28±0.15 0.70±0.03* 1.29±0.20 1.03±0.07*觀察組 30 1.38±0.26 0.71±0.09* 1.37±0.33 0.83±0.04* 1.30±0.13 0.22±0.05* 1.31±0.18 0.29±0.08*t值 0.287 14.606 0.363 9.781 0.552 45.088 0.402 38.129 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后3個(gè)月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

手外傷軟組織缺損是外科的常見(jiàn)疾病之一，患者發(fā)生手外傷極易造成軟組織損傷，累及神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)等，需及時(shí)進(jìn)行修復(fù)治療，以促進(jìn)手部外觀和功能的恢復(fù)，選擇合理且有效的治療方法對(duì)手外傷軟組織缺損患者的預(yù)后具有重要作用，良好的手術(shù)修復(fù)方法可最大限度保留患者手指長(zhǎng)度，并恢復(fù)其外形和手部功能。目前臨床對(duì)于手外傷軟組織缺損的治療多以手術(shù)為主，胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)具有易取材、操作快捷等優(yōu)點(diǎn)，但基于胸腹部的皮膚并無(wú)較強(qiáng)的延展性，且掌指無(wú)橫紋等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后需要接受長(zhǎng)時(shí)間的患肢制動(dòng)，影響皮瓣外觀修復(fù)，且易發(fā)生臃腫、無(wú)感覺(jué)等現(xiàn)象，造成患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。

穿支皮瓣是軸型血管皮瓣，供血血管為管徑細(xì)小的皮膚穿支血管。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)具有血管帶蒂、解剖結(jié)構(gòu)清晰、切取面積大等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)分離皮瓣、肌肉及深筋膜，有效修復(fù)手外傷軟組織缺損，且外形與正常組織接近，更利于皮瓣受區(qū)與手部功能的恢復(fù)，提高患者手部美觀度[8]。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可在不損傷供區(qū)主要血管的情況下選擇性地?cái)y帶皮神經(jīng)，并與缺損部位的神經(jīng)相吻合，以促進(jìn)手部感覺(jué)功能的恢復(fù)，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合的同時(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕創(chuàng)面部位的水腫，從而增強(qiáng)創(chuàng)面部位物質(zhì)交換，促進(jìn)創(chuàng)面分泌物排出，以避免細(xì)菌滋生，減少抗菌藥物的使用，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間[9]；且可遴選制作出輕薄、精細(xì)的皮瓣，當(dāng)患者伴有血管、神經(jīng)等損傷時(shí)，也可進(jìn)行充分吻合，改善患者的手部血運(yùn)和重建[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者臨床總優(yōu)良率高于對(duì)照組，且觀察組患者的創(chuàng)面愈合、抗菌藥物應(yīng)用、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示相較于帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損臨床效果確切，創(chuàng)面愈合更快，患者抗菌藥物使用時(shí)間與住院時(shí)間較短，利于患者預(yù)后。

穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的治療機(jī)制分為內(nèi)源性愈合與外源性愈合，其中肌腱表面的纖維細(xì)胞加速增殖為內(nèi)源性愈合，以此促進(jìn)肌腱的愈合；肌腱周圍滑膜組織迅速增殖為外源性愈合，肌腱斷層使大量肉芽組織形成，增加膠原蛋白的分泌量與儲(chǔ)存量，最終促進(jìn)膠原纖維形成[11]。IL-6、IL-8均屬于促炎因子，可有效反映患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，同時(shí)也間接反映患者病情轉(zhuǎn)歸情況；TNF-α可誘導(dǎo)形成各類炎癥因子，誘發(fā)并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，促使炎癥介質(zhì)聚集，其水平與組織損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；LPS又稱為甘油酯水解酶，具有多種催化作用，其水平與軟組織損傷程度呈正比[12]。帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的操作中易出現(xiàn)供、受區(qū)皮瓣神經(jīng)、血管等吻合不佳的現(xiàn)象，導(dǎo)致缺損處的血流不暢，從而影響供區(qū)皮瓣存活和缺損部位修復(fù)，且皮瓣蒂部潮濕易導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮瓣感染、血腫及靜脈回流障礙等并發(fā)癥，療效欠佳[13]。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)供區(qū)面積大，選擇性更強(qiáng)，可使受區(qū)與供區(qū)皮瓣充分結(jié)合并盡快恢復(fù)血供，利于血液循環(huán)，從而修復(fù)缺損部位，提高供區(qū)皮瓣的存活率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果良好[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周觀察組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α、LPS水平及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示穿支皮瓣修復(fù)術(shù)更加利于手外傷軟組織缺損患者的術(shù)后恢復(fù)，能有效減輕患者炎癥反應(yīng)，且安全性高。

綜上，相較于帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損臨床效果確切，患者的創(chuàng)面愈合更快，抗菌藥物使用時(shí)間與住院時(shí)間更短，可有效減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣與應(yīng)用。