劉鑫偉，曹 希

（1.五華琴江醫(yī)院綜合外科，廣東 梅州 514400；2.河源長(zhǎng)安醫(yī)院泌尿外科，廣東 河源 517000）

腎結(jié)石屬于臨床上比較多見(jiàn)的泌尿外科疾病類型，若患者未能在早期得到及時(shí)、科學(xué)、合理的救治，可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷其腎臟功能。目前臨床上多采用開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者實(shí)施治療，但該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大[1]。近年來(lái)伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的愈發(fā)完善，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等方式已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，對(duì)于大多數(shù)腎結(jié)石患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均能進(jìn)行有效處理，尤其適用于＞2 cm腎結(jié)石的處理，但手術(shù)期間出血量相對(duì)較多，極易損傷患者腎臟及其周圍器官等，而且對(duì)于肥胖與異位腎結(jié)石患者均不適用[2]。輸尿管軟鏡手術(shù)屬于臨床應(yīng)用的新型手術(shù)類型，輸尿管軟鏡具有良好的柔性優(yōu)勢(shì)，且能夠靈活彎曲，通過(guò)自然腔道進(jìn)入腎臟，避免了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中建立通道對(duì)腎臟造成的損傷，其還能到達(dá)輸尿管硬鏡不能到達(dá)的位置，在直視下起到直接碎石的效果，對(duì)患者損傷較小，可減輕患者痛苦，有利于病情恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間[3]。故本研究選擇河源長(zhǎng)安醫(yī)院58例腎結(jié)石患者，分別進(jìn)行輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，旨在探討兩種治療方法對(duì)患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2021年3月至9月河源長(zhǎng)安醫(yī)院收治的58例腎結(jié)石患者分為對(duì)照組（29例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療）和研究組（29例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療）。對(duì)照組中男、女患者分別為18、11例；年齡23~65歲，平均（42.7±1.3）歲；結(jié)石直徑1.0~2.8 cm，平均（1.7±0.2） cm。研究組中男、女患者分別為19、10例；年齡24~64歲，平均（42.8±1.2）歲；結(jié)石直徑1.1~2.7 cm，平均（1.6±0.3） cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床表現(xiàn)為腰部鈍痛、腎絞痛、肉眼血尿等，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；具備手術(shù)治療指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；伴有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期女性等。研究經(jīng)河源長(zhǎng)安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)?；颊呷砺樽恚〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管置入尿道，檢查輸尿管開(kāi)口，并建立人工腎積水。膀胱鏡監(jiān)測(cè)下，于患側(cè)逆行置入6F輸尿管導(dǎo)管，留置腎盂。退出輸尿管硬鏡，留置16F導(dǎo)尿管。患者體位變?yōu)楦┡P位，腰部墊高，消毒，從輸尿管導(dǎo)管末端加壓注入生理鹽水，通過(guò)B超的定位引導(dǎo)，選用18G針穿刺目標(biāo)腎盞（穿刺點(diǎn)為第12肋腋后線與肩胛下角線處），若穿刺成功，會(huì)流出尿液（如果有落空感，應(yīng)立即拔出針芯）。穿刺成功后，用12F筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，引出尿液，退出筋膜擴(kuò)張器，將球囊擴(kuò)張器置入，24F金屬鞘管沿球囊套入腎集合系統(tǒng)，引出尿液，退出。置入輸尿管硬鏡（腎盂處），找到結(jié)石，憑借超聲波彈道碎石系統(tǒng)（EMS）超聲探針負(fù)壓碎石、吸石。若結(jié)石較硬，先擊碎結(jié)石，然后灌注水壓沖洗或鉗取取出，完成取石后，利用腎鏡復(fù)查，保證無(wú)殘留。留置5F雙J管，腎造瘺口留置F18腎造瘺管。術(shù)后3 d拔出腎造瘺管，術(shù)后15~30 d拔出雙J管。

研究組患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。患者全身麻醉，取截石位，將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入，檢查尿道和膀胱，觀察是否有病變，并確定病變類型（迂回、狹窄等），擴(kuò)張輸尿管。逆行進(jìn)入輸尿管上端或腎盂處，將導(dǎo)絲留置輸尿管鏡，退出輸尿管硬鏡。置入輸尿管軟鏡，退出導(dǎo)絲，于輸尿管軟鏡鞘，建立從尿道外口至腎盂的通道，觀察腎結(jié)石、腎盂狀況。腎盞有結(jié)石者，需要對(duì)腎盞逐個(gè)查看，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡體，緩慢彎曲，找到結(jié)石后，通過(guò)輸尿管軟鏡緩緩放置200 μm鈥激光光纖，并將能量設(shè)置為0.8~1.5 J，頻率設(shè)置為10~25 Hz，行碎石操作，持續(xù)沖洗，保證手術(shù)視野，留置5F雙J管，術(shù)后15~30 d拔出雙J管。術(shù)后均給予抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率。②分別于術(shù)前、術(shù)后24 h進(jìn)行血樣采集（5 mL），離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清Cor、SOD、MDA水平。③比較兩組患者高熱、大量出血、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及血清Cor、SOD、MDA水平均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，研究組患者住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清Cor、MDA水平均顯著升高，研究組較對(duì)照組低；SOD水平均顯著降低，研究組較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù)Cor(nmol/L) MDA(mmol/L) SOD(U/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 29 94.3±1.2 153.6±5.7* 0.4±0.1 0.8±0.1* 98.5±10.7 84.3±9.4*研究組 29 94.5±1.1 126.7±7.2* 0.3±0.1 0.5±0.2* 98.8±10.3 93.8±7.7*t值 0.662 15.775 3.808 7.225 0.109 4.210 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腎結(jié)石為一種臨床常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病，該疾病的主要臨床特點(diǎn)為人體在活動(dòng)期間會(huì)伴隨有明顯的鈍痛與隱痛感，如果患者不能接受及時(shí)、科學(xué)、合理的救治，其體內(nèi)的腎結(jié)石就會(huì)嚴(yán)重堵塞尿路，從而對(duì)患者正常尿液的排放產(chǎn)生阻礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不利影響。近年來(lái)伴隨著我國(guó)醫(yī)療科技水平的發(fā)展，臨床上開(kāi)始通過(guò)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)等方式對(duì)患者實(shí)施治療[5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通過(guò)從皮膚到腎集合系統(tǒng)建立手術(shù)通道，借助內(nèi)窺鏡，進(jìn)入腎盞、腎盂及輸尿管內(nèi)，并對(duì)腎、輸尿管內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行碎石，該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、可多次手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，且整體碎石清除率較高；但該術(shù)式是一種侵入性治療方案，在腎臟穿刺、擴(kuò)張建立通道及碎石、取石過(guò)程中可能對(duì)機(jī)體造成損傷，且因體位具有的特殊性，會(huì)在很大程度上影響患者的正常呼吸循環(huán)功能，其發(fā)生感染與出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也相對(duì)較高，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致敗血癥[6]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)主要是通過(guò)人體泌尿系自然通道來(lái)完成腎結(jié)石清除的一種微創(chuàng)術(shù)式，且輸尿管軟鏡具有靈活轉(zhuǎn)角的優(yōu)勢(shì)，幾乎可達(dá)所有目標(biāo)腎盞，減少了手術(shù)刺激，避免了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在建立通道時(shí)，損傷腎臟[7]。此外，接受輸尿管軟鏡治療的患者，術(shù)前1周就已經(jīng)將雙J管放置在輸尿管內(nèi)，對(duì)輸尿管起到了一定的擴(kuò)張作用，因此術(shù)中進(jìn)鏡時(shí)能夠一次完成，有效引流患者體內(nèi)的腎積水，從而確保尿路感染癥狀得到合理控制[8-9]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但兩組患者結(jié)石清除率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的效果更理想，能顯著提升結(jié)石清除率，術(shù)中出血量較少，縮短住院時(shí)間。

據(jù)有關(guān)研究表明，手術(shù)過(guò)程中的傷害可能引發(fā)機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)促使機(jī)體產(chǎn)生活性氧自由基、活性氮自由基等高活性分子，破壞機(jī)體氧化和抗氧化平衡；同時(shí)術(shù)后疼痛也是機(jī)體創(chuàng)傷和應(yīng)激的反應(yīng)[10]。血清Cor、MDA、SOD等氧化應(yīng)激指標(biāo)水平能夠?qū)颊邫C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度進(jìn)行準(zhǔn)確反映，其中MDA與機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)的過(guò)氧化關(guān)系密切，而SOD是抗氧化物，可減輕氧自由基對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生氧化損傷，兩者均是臨床最為常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)[11]；手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)神經(jīng)末梢的刺激能夠激活下丘腦 - 垂體系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成與釋放Cor水平，從而加重患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[12]。究其原因，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需構(gòu)建腎臟通道，部分腎實(shí)質(zhì)受到機(jī)械性損傷；而輸尿管軟鏡碎石術(shù)在手術(shù)期間不需要穿刺及擴(kuò)張腎臟，通過(guò)自然通道，直接進(jìn)入腎臟，對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，因此對(duì)患者機(jī)體的傷害較小，氧化應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)比較輕；向芹等[13]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、氧化應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖療效確切，但其在治療期間易引發(fā)大出血，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；而輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療過(guò)程中可使傷口接近無(wú)創(chuàng)，出血少，避免感染，安全性較好[14-15]。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者血清Cor、MDA水平均較術(shù)前顯著升高，SOD顯著降低，但相較于對(duì)照組，研究組患者SOD水平顯著上升，MDA、Cor水平顯著下降，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的效果更理想，其氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全有效。

綜上，腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的效果更理想，其氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕，且術(shù)中出血量較少，明顯縮短住院時(shí)間，并能顯著提高結(jié)石清除率，術(shù)后并發(fā)癥少，安全有效，值得臨床推廣和應(yīng)用。