周瓊 應燕萍 凌瑛 趙慧函 盧婷 黃彪進

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025）》首次將癌癥納入慢性病范疇[1]。據(jù)預測，我國新發(fā)癌癥病例數(shù)于2040年將增至685萬[2]?，F(xiàn)如今，腫瘤患者主要的治療方法仍是全身化療。鑒于輸液工具和技術的安全性、有效性、經(jīng)濟性，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC）常作為腫瘤患者中長期化療的優(yōu)先選擇[3]。但是，留置PICC早期極易發(fā)生無癥狀導管相關性血栓，進一步發(fā)展，部分可成為有癥狀導管相關性血栓，當血栓脫落，可發(fā)生危及生命的肺栓塞[4-5]?，F(xiàn)有研究及2021年美國靜脈輸液護士學會頒布的《輸液治療實踐標準》均表明早期有效上肢運動可降低導管相關性血栓的發(fā)生率[6-9]。其中，握球運動因安全有效、費用較低等優(yōu)勢成為置入PICC導管患者關于上肢運動健康宣教的最主要內(nèi)容[6-8]。然而，有研究報道，留置PICC腫瘤患者遵照健康宣教內(nèi)容進行上肢運動現(xiàn)狀不太理想，且評估方法過于主觀化[10]。因此，本研究基于德爾菲（Delphi）和層次分析（analytic hierarchy process,AHP）法編制留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表并檢驗其信效度，以期為科學性評判留置PICC腫瘤患者握球運動依從性水平提供有效的測量工具。

1 對象和方法

1.1 函詢專家 兩輪Delphi遵循自愿原則，邀請17名專家。專家納入標準：（1）工作內(nèi)容涉及腫瘤內(nèi)科治療與護理、PICC?？谱o理、血管通路與血栓研究；（2）工作年限為10年及以上；（3）熟悉PICC的護理；（4）了解預防導管相關性靜脈血栓的現(xiàn)狀；（5）知道量表編制的過程與方法；（6）學歷為本科及以上，具有中級及以上職稱者。

1.2 臨床調(diào)查的對象 整群抽樣方法抽取2021年7至9月在南寧市某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科門診或住院部留置PICC腫瘤患者作為調(diào)查對象。納入標準：（1）病理檢查確診為腫瘤；（2）年齡≥18歲，留置PICC；（3）置管側上肢活動正常，能獨立完成握球動作；（4）簽署知情同意書，自愿參加本次調(diào)查。排除標準：（1）存在語言表達和交流障礙者；（2）存在精神或意識障礙者；（3）中途申請退出本次調(diào)查者。剔除標準：（1）問卷存在誤填、漏填；（2）問卷回答呈波浪形或一致性。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3 量表的編制

1.3.1 條目池的形成 回顧相關文獻，以國內(nèi)外預防PICC導管相關性靜脈血栓的運動干預研究為基礎[6-8]，參考胃癌[11]、肝癌[12]、骨折[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]、腦卒中[15]功能鍛煉依從性量表，初步設置留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表的3個維度：握球方法依從性、監(jiān)測依從性、尋求建議依從性，以及10個條目。

1.3.2 量表初稿的編制 專家函詢共邀請17名專家評判每個條目的重要性。方法采取Likert五級評分法，規(guī)則如下：非常重要5分、比較重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分。同時，每個條目重要性評分后附加意見修改欄，方便各位專家提出建議。函詢專家平均年齡（39.50±7.89）歲，平均工作年限（18.44±9.84）年。兩輪專家函詢發(fā)放的問卷有紙質或電子版，每輪函詢時間為2周[16]。之后，以AHP法為理論基礎，構建層次結構模型，將所有專家對各條目評判的重要性平均分任意兩兩作差，比較兩兩相對重要性，結合Satty標度構造判斷矩陣，計算各維度、條目權重系數(shù)，最后檢驗各層次權重系數(shù)和總層次權重系數(shù)是否合乎邏輯一致性要求，以確定維度和條目的權重系數(shù)[17-18]，最終根據(jù)概率法原理和數(shù)理化原理[19-20]，將維度和條目的組合權重乘以50，四舍五入取整數(shù)值，確定條目分值和量表總分。

1.3.3 量表初稿的預調(diào)查 為了解患者對量表條目的理解度和接受度，在南寧市某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科門診或住院部便利抽樣30例留置PICC腫瘤患者進行預調(diào)查。共發(fā)放30份問卷，回收30份，有效回收率100.00%，全部問卷在5～10 min內(nèi)完成。現(xiàn)場詢問被調(diào)查者是否有易產(chǎn)生歧義的條目，均表示無且每個條目容易理解。

1.3.4 量表初稿的臨床調(diào)查 整群抽取法選取173例符合納入標準的患者進行臨床調(diào)查。由調(diào)查者向患者解釋此次調(diào)查目的及意義，經(jīng)患者同意后，發(fā)放問卷并及時回收。針對視力模糊的患者，調(diào)查者將問卷內(nèi)容讀給患者聽，在根據(jù)患者口述填寫問卷。所有問卷填完后立即收回，調(diào)查者檢查問卷填寫情況，如有漏填、誤填，情況允許時，請患者立即補充或更正。本次臨床調(diào)查共發(fā)放173份調(diào)查問卷，實際回收有效問卷169份，有效回收率97.69%。共用4種方法篩選條目，如果某個條目被其中兩種方法排除，那么則結合臨床實際情況刪除或保留該條目：（1）臨界比值法：將量表總分升序排列，前27%為低分組，后27%為高分組，用兩獨立樣本t檢驗進行分析，若臨界比值比（CR）≥3.000，P＜0.05，即表示這個條目能夠鑒別出不同被測試者的反應程度，可繼續(xù)保留。（2）相關系數(shù)（r）法：計算量表各條目與總分的相關系數(shù)，若r值＜0.3，且相關系數(shù)檢驗無統(tǒng)計學意義（P≥0.05），則刪除該條目。（3）Cronbach's α 系數(shù)法：檢驗水準 α=0.05。去除某一條目后量表的Cronbach's α系數(shù)顯著增高，則說明去掉該條目能使量表的內(nèi)部一致性增強，則刪除該條目。（4）因子分析法：采用主成分分析和斜交旋轉法，設置特征值＞1，保留因子載荷＞0.4的條目。

1.4 統(tǒng)計學處理 核對回收的有效問卷后，采用Ex-cel 2019進行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。專家及臨床調(diào)查對象的一般資料用、百分率（%）進行描述性分析；AHP法確定各維度、條目權重系數(shù)及檢驗層次單排序、總排序是否具有滿意的一致性；運用臨界比值法、相關系數(shù)法、Cronbach's α系數(shù)法、因子分析法4種方法進行項目分析；量表的效度分析包括內(nèi)容效度和結構效度；量表的信度分析采用內(nèi)部一致性信度、分半信度、重測信度。

2 結果

2.1 Delphi結果 兩輪專家函詢有效問卷回收率分別為94.1%和100.0%。根據(jù)保留條目重要性賦值均數(shù)≥3.5和（或）變異系數(shù)≤0.30的標準[21]，將條目3“按運動方案按時按量握球”擴增成4個條目，即條目3“時間：留置PICC 24 h后開始握球運動”、條目4“頻次：每天至少3組握球運動，每組25～30次”、條目5“頻率：每次握球2 s，松開2 s”、條目6“握力：將球直徑捏小至少1/2大小”。條目5“自我觀察、監(jiān)測置管側上肢握球運動后不適癥狀及導管脫出等不良事件”修改為條目9“每日握球運動后自我觀察穿刺點有無滲血、置管側手臂有無腫脹、疼痛，局部皮膚有無發(fā)熱變紅及導管脫出情況”。此外，采納專家建議，在自我鍛煉監(jiān)測維度下增加條目10“每日握球運動之后自我評價用力程度”；尋求建議維度下增加條目14“您能夠和您一樣需要握球運動的病友進行溝通和交流”。至此，留置PICC腫瘤患者握球運動評估表包含3個維度，15個條目。

2.2 AHP結果 以AHP法為理論基礎，建立層次結構模型：目標層“評估留置PICC腫瘤患者握球運動依從性”；決策層“鍛煉依從性、監(jiān)測依從性、主動尋求建議依從性”；執(zhí)行層為15個條目。量表的層次單排序及總排序均具有滿意的一致性，則每個條目權重系數(shù)是可以接受的。最后，采用概率法和數(shù)理化原理對15個條目賦分。各條目分值如下：條目1=9分、條目2=7分、條目3=2分、條目4=5分、條目5=2分、條目6=4分、條目7=1分、條目8=3分、條目9=5分、條目10=1分、條目11=1分、條目12=2分、條目13=5分、條目14=1分、條目15=2分。

2.3 量表臨床調(diào)查結果

2.3.1 患者的一般資料 本次臨床調(diào)查169例患者中，男88例（52.07%），女81例（47.93%）；年齡19～80（53.01±12.99）歲；有配偶151例（89.35%），無配偶18例（10.65%）；漢族 114例（67.46%），壯族 49例（28.99%），瑤族5例（2.96%），仫佬族1例（0.59%）；初中及以下92例（54.44%），高中或中專46例（27.22%），大專及以上31例（18.34%）；體重過輕32例（18.93%），體重正常46例（27.22%），超重91例（53.85%）；癌癥130例（76.93%），肉瘤12例（7.10%），淋巴瘤26例（15.38%），其他類型1例（0.59%）；化療周期：5次及以下104例（61.54%），6～10次43例（25.44%），10次以上22例（13.02%）；醫(yī)保結算161例（95.26%），自費結算8例（4.74%）。

2.3.2 項目分析結果 綜合臨床實際情況，刪除條目7“能夠按照要求每日記錄運動日記”、條目11“您在握球運動期間能夠接受家人或朋友的督促”、條目12“您在握球運動期間能接受醫(yī)護人員的督促”，保留條目15“當您自覺握球運動效果不明顯或方式過于單一，會積極需求其他運動方案或建議”。因此，篩選結果為刪除3個條目，保留下12個條目。具體情況見表1。

表1 項目分析結果

2.3.3 量表信效度檢驗

2.3.3.1 量表的效度

2.3.3.1.1 內(nèi)容效度 條目水平的內(nèi)容效度（item-level content validity index,I-CVI）范圍在 0.938～1.000，量表水平的內(nèi)容效度（scale-level content validity index，S-CVI）采用計算I-CVI平均值的算法，即S-CVI/Ave值為0.990。

2.3.3.1.2 結構效度 對保留下來的12個條目進行探索性因子分析，先給予KMO檢驗和Bartlett球形檢驗。KMO=0.734，Bartlett球形檢驗χ2=857.284，df=66，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，因此，剩余12個條目組成的量表適合做因子分析[22]。采用主成分分析和斜交旋轉法，設置特征值＞1，查看碎石圖（圖1），在4的節(jié)點曲線趨于平緩，即可提3個公因子。本研究量表設置為3個維度，因此，提取3個公因子，得到累積方差貢獻率為62.042%，每個條目因子載荷均≥0.4，見表2。

圖1 因子分析碎石圖

表2 12個條目探索性分析因子載荷

2.3.3.2 量表的信度

2.3.3.2.1 內(nèi)部一致性信度 量表Cronbach's α系數(shù)為0.798，分半信度為0.693。

2.3.3.2.2 重測信度 間隔2周，隨機抽取169例被調(diào)查者中的10%進行重測，量表的重測信度是0.902，各因子的重測信度分別為0.855、0.872、0.854。

3 討論

3.1 量表編制的科學性 Delphi法是一種在護理科研領域內(nèi)廣泛用于篩選項目內(nèi)容的方法。兩次專家函詢均嚴格遵照函詢專家人數(shù)、專家權威性、意見協(xié)調(diào)度、函詢周期的要求操作[16，23]。兩輪函詢問卷應答率分別為94.1%和100.0%，超過應答率需≥70%的標準；專家的權威性通過計算權威系數(shù)（Cr）表明，本研究兩輪函詢的Cr值分別為0.890和0.859，說明專家函詢權威程度高；兩次函詢問卷中量表條目重要性的變異系數(shù)均≤0.30；且每次函詢時間控制在2周內(nèi)。因此，本研究函詢結果可靠性較高。為確定量表總分及各條目分值，采用AHP法。AHP法本質是綜合各層次目標的權重得到總目標分值的方法[18]。《留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表》的3個維度是基于各類癌因性疲乏運動處方依從性、慢性病患者居家鍛煉依從性量表[11-15]的研究基礎上設置，量表各層次權重系數(shù)和總層次權重系數(shù)均具有滿意的邏輯一致性，最后，根據(jù)數(shù)理化原理將各條目的組合權重乘以50，四舍五入取整數(shù)，計算出條目的分值及量表總分。因此，量表的總分及條目分值是有效的。

3.2 量表效度評價 量表效度從內(nèi)容效度和結構效度兩方面對量表的有效性、準確性進行評價。內(nèi)容效度分為I-CVI、S-CVI/Ave。量表的I-CVI范圍在0.938～1.000，S-CVI/Ave為0.990，表明量表的內(nèi)容效度良好[24]。結構效度通過探索性因子分析證明，當公因子累積方差貢獻率＞60%，同時各條目在對應公因子的因子載荷量超過0.4，即可說明量表的結構效度較好[25]。量表初稿在4種條目篩選方法之下余留12個條目，KMO檢驗值為0.734，Bartlett球形檢驗χ2=857.284，df=66，P＜0.01，表明量表適合做探索性因子分析[24]。探索性因子分析時，采用主成分分析和斜交旋轉法，設置特征值＞1，統(tǒng)計軟件繪制的碎石圖提示可提取3個公因子。量表設計之初就已經(jīng)預定3個公因子，因此，不在設置特征值，改為提取3個公因子繼續(xù)結構效度的分析，結果累積方差貢獻率為62.042%，每個條目的因子載荷均≥0.4，因此，量表有良好的結構效度。

3.3 量表信度評價 本研究采用內(nèi)部一致性信度和重測信度對量表的穩(wěn)定性、一致性進行評價。一般認為Cronbach's α系數(shù)在0.70～0.79時量表有較好的內(nèi)部一致性，量表的Cronbach's α系數(shù)值為0.798，分半信度為0.693，表明量表內(nèi)部一致性較好[26]。時隔2周的量表重測信度為0.902，各維度重測信度范圍在0.854～0.872，均超過兩次測量結果的r＞0.7的標準[27]，因此，量表的穩(wěn)定性較好。

本研究編制的《留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表》從運動方案依從性、監(jiān)測依從性、尋求建議依從性3個方面評估握球運動依從性水平，且量表具有良好的信效度和適用性，可作為評估留置PICC導管的腫瘤患者握球依從性的客觀工具。但本研究也存在一定局限性。首先，未進行效標關聯(lián)效度分析，原因在于目前尚無廣泛認可的運動依從性評估量表作為參考對象；其次，由于單中心、小樣本量，未進行量表的驗證性因子分析。因此，今后可進行多中心、大樣本的施測研究，進一步檢驗量表的信效度。