梁麗儀，駱恒芳，黃均初，陳健珍，溫海鵬，羅莉蕓

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528500

腹腔感染是指一系列腹腔感染性疾病，主要包括腹腔單個臟器的感染(如急性膽囊炎、急性闌尾炎等)、腹膜炎及腹腔膿腫，其可根據(jù)感染涉及范圍和嚴(yán)重程度分為單純性腹腔感染和復(fù)雜性腹腔感染[1]。腹腔感染可導(dǎo)致機(jī)體的血液動力學(xué)、呼吸、微循環(huán)及代謝紊亂，如果治療不及時，可發(fā)展為感染性休克、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。復(fù)雜性腹腔感染是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔內(nèi)、腹膜后和腹腔臟器的感染，多發(fā)生于消化道穿孔、破裂及腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎，也可能發(fā)生在原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎，可引起膿毒癥、膿毒性休克，繼而出現(xiàn)多器官功能損傷，會導(dǎo)致患者并發(fā)癥增多，死亡風(fēng)險增高，住院時間延長，以及醫(yī)療資源浪費(fèi)等[2-3]。復(fù)雜性腹腔感染是目前外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是重癥監(jiān)護(hù)病房第2大感染死亡的原因。不及時、不合理的抗菌藥物使用都會影響患者的預(yù)后[4]。故結(jié)合本地的病原體檢出情況及耐藥情況對患者針對性用藥是治療腹腔感染的關(guān)鍵。本研究回顧性分析病原體檢出情況、耐藥情況，以及抗菌藥物的使用情況，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中收集本院2017-2020年入住普外科的所有成人腹腔感染患者。相關(guān)標(biāo)本有腹水及引流液。病原體菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的498例腹腔感染患者中，男307例，女191例；平均年齡49歲，平均住院時間12 d；引起腹腔感染的前3位原因分別為急性闌尾炎穿孔、小腸穿孔和胃十二指腸穿孔，這3種原因?qū)е赂骨桓腥纠龜?shù)占總例數(shù)的59.6%，其次為結(jié)直腸穿孔、腹腔術(shù)后感染、急性膽囊/膽管炎等。

1.2方法 采用回顧性分析方法，從醫(yī)院臨床藥學(xué)部合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)提取相關(guān)數(shù)據(jù)。對患者的病原學(xué)檢測結(jié)果、藥物敏感及耐藥性結(jié)果及抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用WHONET5.6分析病原體的檢出情況及耐藥情況，采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況 498例患者中,2017-2020年檢出兩種及兩種以上病原菌的混合感染患者占比分別為37%(40/112)、31%(41/138)、39%(24/63)、38%(68/185)。其中發(fā)現(xiàn)有兩種及兩種以上革蘭陰性菌同時感染的情況,如兩種均是腸桿菌科、腸桿菌科合并非發(fā)酵菌、腸球菌屬合并腸桿菌、鏈球菌合并腸桿菌等。

498例患者共檢出697株病原株,其中革蘭陰性菌占73%,革蘭陽性菌占18%,真菌占9%,見表1。2017-2020年檢出率排前3名的均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌。

表1 腹腔感染主要病原菌菌株分布情況[n(%)]

2017-2020年產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌占比分別為22%、31%、13%、23%。暫未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌,但對氟喹諾酮類耐藥率超過40%。耐碳青霉烯類藥物的銅綠假單胞菌占4%,泛耐藥的鮑曼不動桿菌復(fù)合群占1%,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)占75%。主要革蘭陰性菌藥敏情況見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率統(tǒng)計結(jié)果(%)

2.2抗菌藥物使用情況 498例腹腔感染患者均使用抗菌藥物，主要為頭孢菌素類，其中二聯(lián)用藥占55.5%，應(yīng)用最多的是頭孢菌素類聯(lián)合硝咪唑類，其次是頭孢菌素類聯(lián)合氟喹諾酮類；三聯(lián)用藥占24.9%。主要抗菌藥物使用情況見表3。

表3 腹腔感染患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計結(jié)果

3 討 論

腹腔感染是一類嚴(yán)重且常見的感染性疾病。流行病學(xué)資料顯示,約1/4的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克由腹腔感染引起。腹腔感染是繼肺部感染后,導(dǎo)致感染性休克的第2大病因[5]。腹腔感染病原菌來源大部分為腸道,由于腸道菌群復(fù)雜多樣,也導(dǎo)致了腹腔感染的復(fù)雜性[6]。

有研究結(jié)果顯示,腹腔感染的病例中,55%膽囊炎患者的標(biāo)本中只培養(yǎng)出一種病原菌,其他大部分急性闌尾炎穿孔、小腸穿孔、胃十二指腸穿孔、結(jié)直腸穿孔、腹腔術(shù)后感染等患者均同時檢出兩種及兩種以上病原菌,這給臨床的抗菌藥物用藥帶來極大挑戰(zhàn)[7]。在本研究納入的498例培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的患者中,有173例檢出兩種及兩種以上的病原菌,其中存在兩種及兩種以上革蘭陰性桿菌同時感染的情況,如兩種均是腸桿菌科或腸桿菌科合并非發(fā)酵菌,或腸球菌屬合并腸桿菌或鏈球菌合并腸桿菌。本研究結(jié)果顯示,本院最常見的腹腔感染患者為急性闌尾炎穿孔患者,有研究者提到,抗菌藥物的使用對闌尾炎患者的治療作用與手術(shù)同等重要[7]。本研究中,2017-2020年檢出率最高的均為大腸埃希菌,這與以往研究[2-4]結(jié)果顯示腹腔感染以大腸埃希菌為主相符,提示經(jīng)驗(yàn)用藥時應(yīng)覆蓋。值得重視的是肺炎克雷伯菌檢出率較高,雖然肺炎克雷伯菌的耐藥率較低,但對于全敏感性的肺炎克雷伯菌應(yīng)注意辨別其是否為高毒力肺炎克雷伯菌,這可以結(jié)合患者的臨床特征來鑒別,存在基礎(chǔ)疾病、起病急等都是高毒力肺炎克雷伯的臨床特征,同時也可以結(jié)合細(xì)菌報告上有無備注是高黏性菌落來辨別確定[8]。針對高毒力肺炎克雷伯菌,由于此類感染起病急、病死率高,臨床暫無特殊用藥指南,有研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥效果較為明顯[9]。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜,且天然耐藥的抗菌藥物較多,如氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、四環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑[10]。本院消耗總量最多的是頭孢噻肟舒巴坦,其對銅綠假單胞菌無抗菌活性,臨床應(yīng)引起重視[6-7]。本研究結(jié)果顯示,MRSA占75%,金黃色葡萄球菌可產(chǎn)外毒素,容易引發(fā)全身性感染[7],故值得臨床關(guān)注。盡快檢出送檢標(biāo)本病原體的種類是治療腹腔感染的關(guān)健。

本院二聯(lián)合用藥占55.5%,應(yīng)用最多的是頭孢菌素類聯(lián)合硝咪唑類,其次是頭孢菌素類聯(lián)合氟喹諾酮類；三聯(lián)合用藥占24.9%?？咕幬镏委熓歉骨恍g(shù)后不可或缺的重要治療手段,選擇合適的抗菌藥物對患者進(jìn)行治療對其預(yù)后具有重要意義[2]。

綜上所述,抗菌藥物的正確使用是治療腹腔感染的關(guān)健,而其正確使用需要結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果,同時應(yīng)監(jiān)測地區(qū)及醫(yī)院的流行菌株和耐藥菌株的檢出情況和耐藥性的變化,從而及時調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥方案[6-7]。