王 朋，朱國東，許艷輝，曹如梅，朱北星

（北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心心血管內(nèi)科，北京 100022）

冠心病心力衰竭是由于冠心病致使心肌細(xì)胞缺血、缺氧、心肌微循環(huán)灌注不足，使冠脈內(nèi)血流量減少而發(fā)生的心功能不全，從而出現(xiàn)胃腸道不適、腎功能減退、呼吸困難、急性肺水腫等癥狀，對(duì)患者的身體健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床以延緩心臟衰竭的速度，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間為主要治療目標(biāo)，多采用螺內(nèi)酯、福辛普利鈉、阿司匹林等西藥對(duì)癥治療，雖然有一定的效果，但由于藥物種類的限制，無法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，部分患者疾病控制情況仍然不甚理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心力衰竭屬“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，病位在心，以心陽虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)，故應(yīng)以溫陽利水、活血化瘀為治療原則[2]。芪藶苓桂術(shù)甘湯以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)，由黃芪、茯苓、雞血藤、赤芍等多種中藥組成，在溫陽化飲的基礎(chǔ)上兼具活血化瘀之功效，近年來應(yīng)用于冠心病心力衰竭的治療中取得了顯著的效果[3]。本研究旨在探討冠心病心力衰竭患者經(jīng)芪藶苓桂術(shù)甘湯治療后，對(duì)其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2020年12月于北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心進(jìn)行治療的160例冠心病心力衰竭患者分為兩組，各80例。對(duì)照組患者中男性56例，女性24例；年齡53~79歲，平均（64.07±3.85）歲；冠心病病程2~11年，平均（6.89±0.67）年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[4]心功能分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為6、32、35、7例。觀察組患者中男性57例，女性23例；年齡52~78歲，平均（64.01±3.82）歲；冠心病病程2~12年，平均（6.93±0.68）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為7、31、34、8例。對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診者；左心室收縮末期容量增大，左心室增大、LVEF＜50%等。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；過敏體質(zhì)者；合并呼吸系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者進(jìn)行吸氧、心臟康復(fù)，硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020290，規(guī)格：1 mL∶2 mg）10 mg與250 mL的5%葡萄糖溶液混合后，進(jìn)行靜脈滴注，1次/d；螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格：20 mg/片）口服，20 mg/次，1次/d；福辛普利鈉片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980197，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊(cè)證號(hào)HJ20160684，規(guī)格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d；如患者合并高血壓、高血脂等，可根據(jù)病情給予降壓藥、降血脂藥物。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪藶苓桂術(shù)甘湯治療，藥方組成：黃芪30 g，茯苓、雞血藤、赤芍、桑寄生、石菖蒲各12 g，當(dāng)歸、杜仲、膽南星、仙靈脾、紅景天、郁金各10 g，桂枝9 g，法半夏、枳實(shí)、僵蠶各8 g，白術(shù)、葶藶子、甘草各6 g，加水煎服至藥汁200 mL，100 mL/次，2次/d，早晚服用。兩組患者均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果，顯效：治療后臨床癥狀（胸悶、頭暈等）得到緩解，心功能提高2級(jí)及以上；有效：治療后臨床癥狀（胸悶、頭暈等）有所改善，心功能提高1級(jí)；無效：治療后臨床癥狀（胸悶、頭暈等）無改善甚至加重，心功能未見提高或者降低1級(jí)及以上[5]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②中醫(yī)證候積分，包括心悸、氣喘難臥、面肢浮腫、畏寒肢冷，評(píng)分由輕到重分別為0分（無）、1~2分（輕度）、3~4分（中度）、5~6分（重度）[6]。③心功能指標(biāo)，使用彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，型號(hào)：Logiq 9]檢測(cè)治療前后兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF水平。④治療前后腦肭肽（BNP）、6 min步行試驗(yàn)（6 MWT），采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取血清，采用全自動(dòng)熒光免疫分析儀[雷度米特醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司，型號(hào)：AQT90 FLEX]檢測(cè)治療前后兩組患者血清BNP水平；檢測(cè)治療前后兩組患者6 MWT（患者在室內(nèi)長(zhǎng)走廊來回步行，記錄6 min所能行走的距離）。⑤對(duì)比治療期間兩組患者瘙癢、皮疹、惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較與治療前比，治療后兩組患者心悸、氣喘難臥、面肢浮腫、畏寒肢冷等中醫(yī)證候積分均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 心悸 氣喘難臥 面肢浮腫 畏寒肢冷治療前 治療后 治療前 治療前 治療后 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 80 3.84±0.37 2.27±0.23* 3.93±0.40 2.33±0.24* 3.72±0.36 2.18±0.22* 3.97±0.39 2.63±0.25*觀察組 80 3.86±0.38 1.51±0.15* 3.92±0.39 1.67±0.17* 3.74±0.37 1.42±0.14* 3.96±0.38 1.52±0.14*t值 0.337 24.756 0.160 20.072 0.347 26.068 0.164 34.649 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較相比于治療前，治療后兩組患者LVEF水平顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 80 34.78±3.21 48.41±4.65* 45.83±4.36 41.22±3.91* 63.25±6.13 58.61±5.64*觀察組 80 34.82±3.23 57.06±5.41* 45.89±4.38 36.58±3.43* 63.21±6.12 53.78±5.16*t值 0.079 10.845 0.087 7.979 0.041 5.651 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清BNP與6 MWT比較相比于治療前，治療后兩組患者血清BNP水平顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組；6 MWT顯著延長(zhǎng)，觀察組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清BNP與6 MWT比較( ±s)

表4 兩組患者血清BNP與6 MWT比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦肭肽；6 MWT：6 min步行試驗(yàn)。

組別 例數(shù)BNP(pg/mL) 6 MWT(m)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 80860.97±72.83514.76±45.14*295.84±27.08341.92±31.75*觀察組 80861.28±73.05459.61±40.09*296.77±27.13384.35±35.22*t值 0.027 8.171 0.217 8.003 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

冠心病心力衰竭發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌損傷，導(dǎo)致心臟充盈或者攝血功能發(fā)生障礙，心臟排血量不足，進(jìn)而造成循環(huán)系統(tǒng)淤血，長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)。常規(guī)西藥對(duì)癥治療是治療冠心病心力衰竭的主要方法，雖然有一定的效果，但其不良反應(yīng)較多，治療過程中易加重患者不適感[7-8]。

中醫(yī)認(rèn)為，老年人群大氣不足，虛而下陷，不能發(fā)揮助心行血的功能，則血行遲緩、瘀滯，瘀血內(nèi)生；脾胃虛弱導(dǎo)致水谷精微無法上傳，則形成水飲、痰濕，故陽虛、氣虛為本，水飲、瘀血為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)證[9]。芪藶苓桂術(shù)甘湯中黃芪可補(bǔ)氣行血；茯苓可利水滲濕、健脾補(bǔ)中；雞血藤可活血補(bǔ)血；赤芍可消散瘀血；桑寄生、杜仲可補(bǔ)肝腎；石菖蒲可開竅醒神；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血；膽南星可化痰、息風(fēng)定驚；仙靈脾可補(bǔ)腎壯陽；紅景天可益氣活血、通脈平喘；郁金可行氣活血；桂枝可散寒解肌、通脈溫經(jīng)；法半夏可燥濕化痰；枳實(shí)可化痰散痞；僵蠶可化痰散結(jié)；白術(shù)可補(bǔ)氣健脾、燥濕利水；葶藶子可瀉肺降氣、祛痰平喘、利水消腫，加以甘草調(diào)和諸藥，可起到利水、溫陽益心、活血化瘀之功效[10]。本研究中，觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，6 MWT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，心悸、氣喘難臥、面肢浮腫、畏寒肢冷等中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組，提示冠心病心力衰竭患者在常規(guī)西藥的治療基礎(chǔ)上加用芪藶苓桂術(shù)甘湯治療后，可有效緩解患者臨床癥狀，提高臨床效果，促進(jìn)病情恢復(fù)。

相關(guān)研究顯示，隨著冠心病心力衰竭患者心功能分級(jí)的升高，患者LVEF水平逐漸降低，LVESD、LVEDD水平逐漸升高，亦表明冠心病心力衰竭患者心衰程度與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVESD、LVEDD呈正相關(guān)[11]；BNP是心肌損傷標(biāo)志物，當(dāng)患者心肌受到損傷時(shí)，左心室室壁張力、心室負(fù)荷增加，將導(dǎo)致BNP的加速合成與釋放[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪的提取物黃芪多糖、黃芪甲苷Ⅳ均能對(duì)心肌能量代謝進(jìn)行改善，維持心肌功能的正常穩(wěn)定；同時(shí)黃芪甲苷Ⅳ還能對(duì)心肌細(xì)胞凋亡蛋白的表達(dá)進(jìn)行抑制[13]；葶藶子中的水提液主要通過抑制細(xì)胞凋亡來改善患者的心室重構(gòu)，從而發(fā)揮抗心力衰竭的作用[14]；石菖蒲揮發(fā)油可通過抑制心肌缺血損傷患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減少粒細(xì)胞浸潤，減輕心臟組織水腫，從而對(duì)心肌缺血再灌注損傷發(fā)揮保護(hù)作用[15]。本研究中，相比于對(duì)照組，觀察組患者LVEF水平顯著升高，LVESD、LVEDD及血清BNP水平均顯著降低；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冠心病心力衰竭患者在常規(guī)西藥的治療的基礎(chǔ)上加用芪藶苓桂術(shù)甘湯治療后，可對(duì)患者心室重構(gòu)情況進(jìn)行抑制，患者心功能得以有效改善，且安全性良好。

綜上，冠心病心力衰竭患者在常規(guī)西藥的治療基礎(chǔ)上加用芪藶苓桂術(shù)甘湯治療后，臨床癥狀得到有效緩解，心功能有所改善，臨床效果得以提高，從而促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。