胡 剛，劉軍廣，梅世文，莊 孟，權(quán)繼傳，湯堅(jiān)強(qiáng)

直腸癌在全球是發(fā)病率前五的惡性腫瘤，距離肛緣5 cm以下的直腸癌稱為超低位直腸癌[1]。而隨著外科技術(shù)的進(jìn)步以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，超低位直腸癌保肛手術(shù)，尤其是腹腔鏡下直腸癌超低位前切除術(shù)在臨床上占據(jù)越來越重要的地位。費(fèi)強(qiáng)等[2]通過腹腔鏡對(duì)比開腹手術(shù)證明腹腔鏡下直腸癌超低位前切除術(shù)治療超低位直腸癌安全可靠，符合腫瘤的根治性原則。付文政等[3]的研究也提出腹腔鏡括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)增加了超低位直腸癌患者保肛的機(jī)會(huì)。直腸癌超低位前切除術(shù)在達(dá)到根治性切除目的的同時(shí)，還能保留部分括約肌，最大程度地保留排便和控便的功能，從而達(dá)到保肛的目的。Akagi等[4]發(fā)表的綜述表明，ISR在總復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)率以及5年總生存率等重要預(yù)后指標(biāo)上與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)相比無顯著差異，顯示出較好的腫瘤學(xué)效果；但是，直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為4.3%～48.0%。Martin等[5]對(duì)接受該術(shù)式的低位直腸癌患者的Meta分析結(jié)果顯示，吻合口漏的平均發(fā)生率約為9.1%。直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏的影響因素各研究報(bào)道不一，存在爭(zhēng)議。如何預(yù)測(cè)吻合口漏的發(fā)生至關(guān)重要，目前聚焦于直腸癌超低位前切除術(shù)的相關(guān)研究仍較少。本研究通過分析同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行直腸癌超低位前切除術(shù)的臨床資料，分析患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素，以期為超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年6月至2021年2月由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)收治的381例行直腸癌超低位前切除術(shù)患者的臨床資料。其中男240例，女141例，中位年齡60(20，84)歲，中位體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)23.7(14.5，34.4)kg/m2。根據(jù)患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的情況將其分為吻合口漏組(35例)和無吻合口漏組(346例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(2020科研149)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理證實(shí)為直腸腺癌，除外直腸間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等其他類型惡性腫瘤；(2)肛門指診腫瘤下緣距肛緣2.0～4.5 cm；(3)手術(shù)方式：腹腔鏡直腸癌超低位切除術(shù)，包括結(jié)腸肛管吻合、部分內(nèi)括約肌切除以及次全內(nèi)括約肌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸癌局部復(fù)發(fā)；(2)因腸梗阻、出血、穿孔行急診手術(shù)；(3)完全內(nèi)括約肌切除術(shù)；(4)結(jié)直腸多原發(fā)癌；(5)行聯(lián)合臟器(膀胱、前列腺、陰道、子宮等)切除。

1.3手術(shù)方法 首先處理腸系膜下血管根部，清掃253組淋巴結(jié)。根據(jù)術(shù)中情況決定左結(jié)腸動(dòng)脈(left colonic artery,LCA)是否保留，完成標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除術(shù)。隨后，分離肛提肌裂孔側(cè)方恥骨直腸肌與內(nèi)括約肌間隙，離斷Hiatal韌帶，轉(zhuǎn)向前方分離，再分離側(cè)方間隙行環(huán)周游離，內(nèi)括約肌的游離終點(diǎn)以見到曲張的靜脈叢為界。測(cè)量腫瘤下緣距分離腸管遠(yuǎn)端的距離，如果大于2 cm，可以經(jīng)盆腔入路完成直腸的離斷，雙吻合技術(shù)完成吻合；如果小于等于2 cm，經(jīng)會(huì)陰途徑沿腫瘤下緣1.0～2.0 cm，沿齒狀線水平切開腸壁全層，沿內(nèi)外括約肌間向上游離至與盆腔相通，將直腸及近端結(jié)腸由肛門或輔助切口拖出，在腫瘤上方10 cm處離斷結(jié)腸，完成結(jié)腸肛管吻合。若直腸遠(yuǎn)切緣不足1 cm或者切緣可疑陽性，則行術(shù)中冰凍病理明確遠(yuǎn)切緣情況。

1.4吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)對(duì)吻合口漏的定義[6]：在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。本研究定義的吻合口漏為術(shù)后90 d內(nèi)發(fā)生的吻合口漏，所有的吻合口漏需經(jīng)肛門指診、碘油造影或盆腔CT等證實(shí)。

1.5數(shù)據(jù)收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、腎病、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199、術(shù)前新輔助同步放化療、腫瘤距肛緣距離、是否保留LCA、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA)分級(jí)、手術(shù)出血量、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、預(yù)防性回腸造口、吻合口距肛緣距離、腫瘤分型、腫瘤分化、腫瘤大小、脈管癌栓、神經(jīng)受侵及腫瘤TNM分期等資料。

2 結(jié)果

2.1直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生情況

381例超低位直腸癌患者均順利施行腹腔鏡根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)病例。其中回腸保護(hù)性造口319例(83.73%)，未行保護(hù)性造口62例(16.27%)。共發(fā)生吻合口漏35例(9.19%)，其中保護(hù)性造口組28例，未行預(yù)防性造口組7例。圍手術(shù)期總死亡率為0.79%(3/381)：1例未行保護(hù)性造口患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生吻合口漏，并誘發(fā)重癥感染，患者家屬拒絕二次手術(shù)最終死亡；1例行保護(hù)性造口的患者死于吻合口漏相關(guān)的壞死性筋膜炎；另有1例高齡患者雖未發(fā)生吻合口漏，但由于術(shù)后發(fā)生肺炎，于術(shù)后2個(gè)月死亡。35例發(fā)生吻合口漏患者中死亡2例，死亡率為5.71%；346例未發(fā)生吻合口漏患者中死亡1例，死亡率為0.29%。

2.2直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，吻合口漏發(fā)生在性別、新輔助同步放化療、是否保留LCA、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、吻合口距肛緣距離及腫瘤N分期的分組中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。將單因素分析中P<0.1的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，新輔助同步放化療、未保留LCA及吻合口至肛緣距離≤2 cm是術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏影響因素的單因素分析結(jié)果

表2 直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏會(huì)導(dǎo)致盆腔感染及膿腫形成，腹腔內(nèi)播散可引起腹膜炎、感染性休克甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究和探索術(shù)后吻合口漏的影響因素，從而盡量控制吻合口漏的發(fā)生成為臨床的焦點(diǎn)問題。本研究通過分析同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)開展的一組直腸癌超低位前切除術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)新輔助同步放化療、未保留LCA以及吻合口距肛緣距離≤2 cm是直腸癌超低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2超低位直腸癌是指距離肛緣5 cm以下的直腸癌，手術(shù)的大部分關(guān)鍵步驟都在盆腔內(nèi)進(jìn)行。而骨盆的大小直接影響到低位直腸癌手術(shù)空間的大小，進(jìn)而影響腸管離斷和重建的難度。Veenhof等[7]設(shè)計(jì)的腹腔鏡直腸癌手術(shù)困難程度評(píng)分發(fā)現(xiàn)，男性、肥胖患者低位直腸癌的手術(shù)難度更高。而顏惠華等[8]通過對(duì)骨盆徑線的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，在漢族種群中，男性的骨盆相較女性更為深且窄，形似漏斗狀，在腫瘤下方離斷時(shí)斷面容易呈斜線而不是垂直于人體縱軸。在本組病例中，男性患者共有28例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為11.67%(28/240)，而女性僅有7例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為4.96%(7/141)，單因素分析兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。針對(duì)男性患者容易發(fā)生吻合口漏的現(xiàn)象，我們的團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造性地提出了經(jīng)前括約肌神經(jīng)入路的腹腔內(nèi)直腸遠(yuǎn)端離斷方式，有效地降低了患者經(jīng)肛拖出離斷的比例，獲得了更長的遠(yuǎn)端切緣，以及更短的閉合線，從理論上減少吻合口漏的發(fā)生[9]。此外，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)是解決方案之一，《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2017版)》[10]指出，對(duì)于男性、骨盆狹窄的中低位直腸癌患者，TaTME有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過經(jīng)肛分離腫瘤遠(yuǎn)端的腸管并于腹腔內(nèi)分離相連通，能較大程度地解決經(jīng)腹手術(shù)時(shí)骨盆狹窄引起的手術(shù)困難。然而，在一項(xiàng)關(guān)于TaTME的回顧性研究結(jié)果表明，男性患者也是TaTME術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

3.3新輔助同步放化療因?yàn)槠浣档湍[瘤負(fù)荷，降低腫瘤分期，成為進(jìn)展期中低位直腸癌的推薦治療方案[12]。LyonR90-01研究表明，新輔助同步放化療能使腫瘤降期，并使初始無法保留肛門內(nèi)括約肌的患者的保肛概率增加[13]。孫濤等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療組中有63.2%(36/57)的患者T分期降期，甚至有13例(22.8%)的病例達(dá)到了病理完全緩解。但是多項(xiàng)研究也表明新輔助同步放化療是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因是新輔助治療的患者經(jīng)過照射，原腫瘤部位瘢痕化，原腫瘤部位的毛細(xì)血管破壞而纖維化，這影響了直腸的血供，而直腸吻合口血供不佳直接增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。韓國一項(xiàng)納入了1 609例患者的直腸癌危險(xiǎn)因素分析表明，術(shù)前放化療是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。Vu等[16]的研究納入了467例直腸癌低位前切除的患者，結(jié)果顯示，對(duì)術(shù)前放化療敏感的患者更易發(fā)生吻合口漏。本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，行新輔助同步放化療的患者中，發(fā)生吻合口漏的患者比例高達(dá)26.83%(11/41)，而未行該治療的患者中，發(fā)生吻合口漏的患者僅占7.06%(24/340)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新輔助同步放化療是直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.4直腸癌術(shù)中保留LCA是否影響吻合口漏的發(fā)生目前還存在分歧。Fan等[17]的Meta分析指出，在乙狀結(jié)腸癌及直腸癌患者中，保留LCA組的吻合口漏發(fā)生率明顯低于高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cui等[18]的Meta分析同樣指出，在直腸癌中保留LCA組的患者吻合口漏的發(fā)生率為4.88%(72/1 475)，而不保留LCA組吻合口漏發(fā)生率達(dá)10.39%(75/722)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Hajibandeh等[19]通過7篇RCT研究的Meta分析，提示在一組974例直腸癌患者中，高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈組與保留LCA組的吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cirocchi等[20]的另一篇納入乙狀結(jié)腸癌及直腸癌的Meta分析也表明，高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈組吻合口漏的發(fā)生率為10.21%(94/921)，而保留LCA組吻合口漏的發(fā)生率為9.87%(115/1 165)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究數(shù)據(jù)表明，在保留LCA組，吻合口漏發(fā)生率為5.17%(9/174)，而不保留LCA組有12.56%(26/207)的患者發(fā)生吻合口漏，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析結(jié)果提示未保留LCA是直腸癌超低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與亞洲人乙狀結(jié)腸血管較短，脾曲游離少，吻合口位置低，需要更多的乙狀結(jié)腸腸管保留有關(guān)。而沈海玉等[21]提出，術(shù)前血管三維重建技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，為腹腔鏡保留LCA的低位前切除術(shù)提供參考。

3.5此外，本組病例中，吻合口距肛緣距離≤2 cm的257例患者中，30例(11.67%)發(fā)生吻合口漏，>2 cm組的124例患者中有5例(4.03%)發(fā)生吻合口漏，多因素分析表明吻合口距肛緣距離≤2 cm是腹腔鏡直腸癌超低位前切除術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kim等[22]的研究發(fā)現(xiàn)吻合口位置越低，吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)越大。吻合口距肛緣距離≤2 cm時(shí)，直腸系膜被完整切除，吻合口血運(yùn)差，影響吻合口愈合；同時(shí)超低位的吻合也會(huì)導(dǎo)致吻合口漿肌層加固，縫合難度加大；在括約肌間離斷后，外括約肌對(duì)吻合口的作用力也會(huì)加大吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6由于低位甚至超低位直腸癌新輔助治療的普及，以及吻合口漏所帶來的嚴(yán)重后果，為預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，在行直腸癌超低位前切除術(shù)后常規(guī)推薦預(yù)防性回腸造口。本研究結(jié)果顯示，在319例行預(yù)防性回腸造口的患者中，有28例(8.78%)發(fā)生吻合口漏，而在未行預(yù)防性造口的62例患者中，7例(11.29%)發(fā)生吻合口漏，兩組比較雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Shimizu等[23]的研究表明，對(duì)于營養(yǎng)欠佳的低位直腸癌患者，預(yù)防性造口明顯降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)造口可能帶來的一系列并發(fā)癥，比如造口的愈合不良，大量腸液丟失引起的電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭，還有造口還納二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也是我們需要高度關(guān)注的。

綜上所述，本研究表明，新輔助同步放化療、未保留LCA以及吻合口距肛緣距離≤2 cm是直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素。我們推薦在處理腸系膜下血管時(shí)，盡量保留LCA以保證超低位吻合口的血運(yùn)，仍然常規(guī)推薦預(yù)防性回腸造口可能會(huì)降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在目前新輔助治療日漸增多的情況下，我們也要理性看待其帶來的術(shù)后吻合口漏增加的現(xiàn)實(shí)，并通過對(duì)此類患者的精準(zhǔn)分層，綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素，以為患者選擇合適的新輔助治療策略，包括去放療的新輔助化療、新輔助免疫治療等。