王晶，李燕君，徐芬，王慧華，曾珠，楊林杰，劉興紅，鄧永鴻，萬秀秀，金樂，高興蓮

先天性心臟病(下稱先心病)是我國人口出生缺陷首位畸形，約90%先心病患兒需要通過外科手術(shù)治療。先心病嚴重危害兒童身體及身心健康，給家庭及社會帶來了巨大的經(jīng)濟及精神負擔[1]。住院手術(shù)治療是患兒成長過程中的重大負面事件，給其造成緊張、焦慮、恐懼等負面情緒，而且患兒正處于生長發(fā)育時期，認知能力低，住院期間的治療易給患兒帶來精神上的創(chuàng)傷[2]?；純焊改甘峭饨鐪贤ǖ闹黧w，承擔決策者、照顧者等角色，在患兒住院治療期間他們也存在著焦慮、抑郁等心理障礙[3]。在我科治療的先心病患兒父母大部分來自農(nóng)村，年紀輕、文化水平有限，導致疾病知識貧乏、認知能力低下、接受能力差，不能很好地配合治療及照顧患兒，容易出現(xiàn)患兒術(shù)后疾病恢復速度緩慢、住院時間長等問題，影響患兒的生活質(zhì)量[4]。而且來自偏遠地區(qū)的先心病患兒家庭因手術(shù)治療導致的家庭返貧或致貧現(xiàn)象較為突出。2017年國家衛(wèi)健委印發(fā)《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020年)》[5]，其中重點提出應建立醫(yī)務社工和志愿者制度，大力推行醫(yī)院志愿者服務發(fā)展，同時將其開展實踐情況納入考核。2018年1月我科在先心病患兒的護理過程中采用護士、醫(yī)務社工、志愿者“三位一體”服務模式，旨在減輕患兒家庭經(jīng)濟負擔，緩解住院患兒及家長焦慮等負面情緒，提高患兒家屬的照顧能力，改善住院患兒及家屬的住院體驗，提高患兒治療的配合度，促進護患關(guān)系和諧，結(jié)果顯示效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科小兒先心病房開放床位46張，醫(yī)生8名，護士20名。2018年1月至2021年12月，共收治0～14歲先天心性心臟病患兒4 325例。①患兒一般資料：男2 587例，女1 738例；年齡<1歲2 597例，1～歲787例，3～歲615例，7～14歲326例；住院時間9～15(7.1±1.2)d；復雜性先心病467例，室間隔缺損1 437例，房間隔缺損1 125例，動脈導管未閉543例，肺動脈狹窄753例。②患兒主要照顧者一般資料：父母3 977人，非父母348人；農(nóng)村戶口3 267人，非農(nóng)村戶口1 058人；初中及以下文化程度2 523名，高中及以上1 802名；家庭年收入<4萬768人，4～8萬2 368人，>8萬1 189人。

1.2實施方法

1.2.1“三位一體”服務模式的人員構(gòu)成 護士長為組長，參與成員包括護士、醫(yī)務社工及招募的大學生志愿者。其中護士20名(均為本病房護士，全員自愿參加該服務模式)，均為女性；年齡22～歲10名，30～歲8名，45～55歲2名；主管護師4名，護師7名，護士9名；本科18名，大專2名；團員7名，黨員4名。醫(yī)務社工1名，持有中級社會工作者證及國家二級心理咨詢師證。近4年招募大學生志愿者共194名，男28名，女166名；均為在校大學生；美術(shù)專業(yè)84名，音樂專業(yè)27名，醫(yī)學專業(yè)83名。

1.2.2“三位一體”服務模式的管理 護士長對該服務模式的運行進行整體管理。以護士為主導，醫(yī)務社工為鏈接服務的紐帶，志愿者為輔助支持開展各項服務活動。護士長通過醫(yī)院團委在醫(yī)院志愿服務網(wǎng)絡平臺上發(fā)布招募志愿者通知；面向武漢各大學遴選志愿者，有繪畫、音樂、魔術(shù)等才藝的志愿者優(yōu)先；對符合要求的志愿者，醫(yī)務社工指導其進行網(wǎng)上注冊。護士長及3名核心成員(醫(yī)務社工1名，護士2名)根據(jù)《志愿服務條例》[6]制定《心外科志愿服管理制度》《“三位一體”服務模式工作職責》《“三位一體”服務模式工作內(nèi)容》等相關(guān)職責制度，并對三方全體參與者進行培訓；醫(yī)務社工根據(jù)志愿者填報的服務時間安排開展志愿服務活動，保證志愿服務計劃的順利實施，規(guī)范志愿者活動，形成有效的、系統(tǒng)的、長效的管理機制[7]。每2個月進行1次“三位一體”服務模式優(yōu)秀案例分享會，護士長組織全體護士、醫(yī)務社工及志愿者代表參與，以提高護士、醫(yī)務社工及志愿者的溝通能力和服務技巧。每半年組織1次團隊建設(shè)活動，如義診、拓展等，由護士長組織全體護士、醫(yī)務社工及志愿者代表參與，以增強團隊成員的凝聚力。每年12月護士長和醫(yī)務社工共同組織優(yōu)秀志愿者表彰大會，邀請優(yōu)秀大學生志愿者參加，以激發(fā)志愿者對該項服務模式的興趣及熱情。

1.2.3“三位一體”服務模式的工作內(nèi)容

1.2.3.1游戲輔導服務 每次活動由1名醫(yī)務社工、1名護師以上職稱的護士、2～3名大學生志愿者參加，每周二、四、六16：00～17：00在我科兒童活動室內(nèi)開展游戲輔導。進入活動室的患兒要求：①年齡3～14歲。②無需吸氧，可以下床行走，心功能I～II級，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等不適癥狀。③患兒家屬知情同意并陪同參加。④每次活動服務15～20例患兒。護士負責評估患兒病情是否能參加活動，在活動過程中確?；純喊踩l(fā)現(xiàn)患兒病情變化及時停止游戲，遵醫(yī)囑處理病情。醫(yī)務社工負責組織活動，設(shè)計活動內(nèi)容，提前招募志愿者并做好志愿者的管理及登記等工作。游戲方式包括繪畫、閱讀、做手工、演奏音樂、魔術(shù)表演、醫(yī)護角色扮演等。以減少先心病患兒在住院治療期間恐懼、焦慮、緊張不安等負面情緒體驗，豐富患兒的住院生活，適應醫(yī)療環(huán)境[8]。兒童活動室每天活動結(jié)束后進行消毒。

1.2.3.2心理關(guān)愛服務 患兒入院時護士用焦慮自評量表對患兒家長進行心理評估，每7天復評1次，了解其心理狀況。若總評分≥50分，護士和醫(yī)務社工共同啟動個案心理輔導，根據(jù)患兒家屬心理需求進行焦慮情緒的心理輔導。選擇適宜的心理干預對策，如支持性心理療法、認知療法、漸進性肌肉放松療法、音樂療法等，以減輕患兒家長的不良心理，促進其身心健康。護士與醫(yī)務社工建立心理輔導效果評價體系，通過對比干預前后的心理狀態(tài)，對心理輔導效果進行評價，評價指標包括患者家屬的主觀體驗、心理改善情況。對于嚴重心理障礙及特殊心理需求者，轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生門診，做好動態(tài)心理評估和記錄。

1.2.3.3慈善救助服務 依據(jù)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作的通知》[9]，在入院時護士初步了解每位患兒家庭經(jīng)濟情況及醫(yī)保性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有貧困、孤兒、殘疾等患兒向醫(yī)務社工反饋。醫(yī)務社工到病房對患兒家庭進行探訪，進一步了解其家庭經(jīng)濟情況。護士根據(jù)患兒疾病的手術(shù)風險等級，幫助患兒選擇合適的基金慈善項目。醫(yī)務社工負責指導家屬填寫申請表，提交相應的證明材料給基金會的工作人員，并告知申請注意事項及后續(xù)的減免流程，讓患兒及時得到救治。

1.2.3.4健康宣講服務 患兒家屬對病癥認識及了解不夠容易引起焦慮和暴躁，增加了治療與護理的難度，不利于疾病的康復。因此，每2周安排1次先心病健康教育大講堂，主管護師及以上職稱護士主講，邀請在院的先心病患兒及家屬參加，每次參加人數(shù)不超過30人。內(nèi)容包括先心病防治、先心病患兒護理、先心病患兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)、先心病患兒安全等。采用講授、現(xiàn)場演示、小組討論分享等形式。以淺顯易懂、患兒及家屬容易接受的方式傳遞知識，從而提高家屬的照顧能力及疾病知識的知曉度。

1.2.3.5主題活動服務 除了以上常規(guī)活動以外，每逢節(jié)假日醫(yī)務社工與護士及志愿者共同開展主題特色的志愿服務活動，陪伴患兒在醫(yī)院度過不一樣的節(jié)日。如元宵節(jié)吃湯圓、拍全家福，兒童節(jié)觀看中法文化之春音樂工作坊，中秋節(jié)做手工月餅，重陽節(jié)編制紅衣蛋送祝福，除夕帶領(lǐng)患兒自制“平安?！钡?。豐富患兒住院生活，感受傳統(tǒng)中國節(jié)日文化。

1.3評價方法 ①“三位一體”服務模式開展內(nèi)容及服務情況。統(tǒng)計2018年1月至2021年12月開展的服務項目，服務對象人數(shù)及服務成效。②服務對象的評價。使用醫(yī)院統(tǒng)一的住院患者體驗與滿意度調(diào)查表和住院患者對關(guān)懷護理滿意度調(diào)查表對服務對象進行調(diào)查。住院患者體驗與滿意度調(diào)查表包括：尊重患者、健康指導、出院指導服務等20個條目，每個條目評1～10分，滿分200分，實際得分/200即為滿意率。住院患者對關(guān)懷護理滿意度調(diào)查表包括：態(tài)度和藹可親，愿意幫助我，值得相信；提供心理支持和可行性的心理資源；關(guān)心我、尊重我，并誠實、友好地對待我等12個條目。每個條目評1～10分，滿分120分，實際得分/120即為滿意率。2018年～2021年分別統(tǒng)計了患兒家長579人、649人、609人、794人。③護士、醫(yī)務社工、志愿者的評價。自制“三位一體”服務模式評價表，內(nèi)容包括提高自身溝通能力、體現(xiàn)自身價值、提升專業(yè)技能、促進人際關(guān)系和諧4個條目，每個條目設(shè)贊成、一般、不贊成3級評價，本研究統(tǒng)計贊成人數(shù)。對20名護士、1名醫(yī)務社工、194名志愿者進行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1“三位一體”服務模式開展內(nèi)容及服務情況 2018年1月至2021年12月，游戲輔導累計服務2 897例患兒；心理關(guān)愛服務764個家庭，解決28起家庭矛盾及糾紛，通過心理干預降低3名患兒家屬的自殺意念，2名患兒家長轉(zhuǎn)介至心理門診后經(jīng)積極干預心理狀態(tài)良好；慈善救助累計服務1 897例患兒，共幫助減免貧困患兒醫(yī)療費用37 948 946元；健康宣講累計服務2 149例次；舉辦主題活動38場，累計服務1 879例次。護士長帶領(lǐng)志愿服務隊參加全國及武漢市比賽，獲得武漢市“十佳”志愿者項目稱號，榮獲首屆全國衛(wèi)生健康行業(yè)青年志愿服務項目大賽銀獎，第四屆中國青年志愿服務項目大賽銀獎。

2.2服務對象滿意度 2018～2021年住院患者體驗與滿意度調(diào)查滿意率分別為98.47%、98.59%、98.67%、98.79%，住院患者對關(guān)懷護理滿意度調(diào)查滿意率分別為98.58%、98.67%、98.78%、98.96%。

2.3護士、醫(yī)務社工、志愿者對“三位一體”服務模式的評價 見表1。

表1 護士、醫(yī)務社工、志愿者對“三位一體”服務模式評價

3 討論

3.1“三位一體”服務模式有利于提高服務對象的滿意度 先心病手術(shù)治療創(chuàng)傷大，危險程度高，患兒住院手術(shù)對于家長來說是一種負性生活事件，這是一種較強的心理應激源，可刺激產(chǎn)生焦慮情緒。這樣不僅影響其本人的身心健康，還加重患兒的心理負擔，也將會影響患兒家長對疾病的照護和管理能力，從而影響患兒的治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，開展“三位一體”服務模式4年來，住院患者體驗與滿意度調(diào)查和住院患者對關(guān)懷護理滿意度調(diào)查滿意度均在98.00%以上，始終處于較高水平。游戲輔導過程中，通過游戲這一溝通的橋梁[11]，可以與患兒建立良好的感情，消除患兒對環(huán)境的陌生及治療的恐懼，進一步促使患兒積極主動參與到治療中來，促進醫(yī)療活動順利開展。心理關(guān)愛服務是對患兒家屬的心理輔導，應用積極心理技術(shù)幫助患兒家屬提升積極情緒和感受，鼓勵家屬參與到患兒疾病和日常照顧中，提升其照顧能力[12]。慈善救助服務通過慈善基金會幫助貧困患兒家庭減輕經(jīng)濟負擔，從而避免因為經(jīng)濟原因放棄治療或耽誤治療的最佳時機。健康宣講服務通過健康科普知識的宣教，提高家屬對疾病的認識，掌握護理先心病患兒的技能，從而積極配合治療。主題服務活動豐富住院患兒的生活，讓其感受到社會的關(guān)愛。在當今醫(yī)療環(huán)境下，日益緊張的護患關(guān)系中，護士通過該服務模式幫助并滿足患兒及家屬的非醫(yī)療性及醫(yī)療性需求，并建立起護患之間的聯(lián)系和紐帶，有助于改善護患關(guān)系，提高患兒及家屬滿意度。

3.2護士、醫(yī)務社工、志愿者對“三位一體”服務模式的評價高 護士不但要具有精湛的專業(yè)技能，還要有一顆愛心，時時處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[13]。在調(diào)查中100%護士認為該服務模式提高了自身的溝通能力、促進了人際和諧。在開展游戲輔導、心理輔導、健康宣講服務過程中將自己的專業(yè)知識及技能通過交談、講課、游戲等形式傳遞給患兒及其家屬，從而更加了解他們的需求及問題所在，能夠更加精地準幫助患兒，促進護患關(guān)系更加和諧。100%志愿者認為在活動中提高了自身的溝通能力，他們在陪伴患兒講故事、做手工、共同完成游戲任務的過程中，通過語言與非語言形式與患兒溝通，在走進患兒內(nèi)心的同時，也鍛煉了自身的溝通技能。99.48%志愿者認為人際關(guān)系更加和諧，在開展各種活動時志愿者是人際關(guān)系的潤滑劑，他們利用休息時間自愿為患兒及家屬提供服務，患兒及家屬的體驗感提高，感覺自己和孩子被醫(yī)院及社會重視，從而構(gòu)建更加和諧的人際關(guān)系。醫(yī)務社工在心理輔導的過程中，通過專業(yè)技能個案輔導焦慮患兒家屬重塑信心；在服務活動中，協(xié)助護士長組織、策劃各項活動，提高對志愿者的管理及協(xié)調(diào)能力；在慈善救助服務中，鏈接社會資源幫助貧困患兒家庭減輕經(jīng)濟負擔，其專業(yè)得到施展，自身價值得到體現(xiàn)。護士是從事護理活動的主體；醫(yī)務社工是連接志愿者和護士的橋梁[14]；志愿者為改善社會服務、促進社會進步而提供服務。三者形成“三位一體”的跨專業(yè)、跨領(lǐng)域的新型服務模式，整合社會資源為住院患兒及家屬提供全方位服務[15]。使患兒及家屬實際困難得到解決，并體會到人文關(guān)懷服務。

4 小結(jié)

在護士、醫(yī)務社工、志愿者組成的“三位一體”服務模式中，護士主要運用專業(yè)護理知識及技能為患兒解決疾病的康復問題，并與醫(yī)務社工共同協(xié)商患兒的康復計劃，同時與志愿者進行合作，是該模式中的核心人員。志愿者主要為患兒及家屬服務，彌補護士人力資源不足所致的非醫(yī)療性照護不周到的情形，起潤滑劑作用，促進三者良性發(fā)展。但是該服務模式目前組成人員還比較單一，以后將擴大團隊成員，吸納心外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師及學校老師等有專業(yè)背景的人員參與團隊中，并開展延伸服務，幫助更多先心病患兒及其家庭。