韓燕紅，孫新，饒貞麗，成芳，吳曉燕

全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2020年我國(guó)癌癥發(fā)病譜和死亡譜居首位的均為肺癌，其中新發(fā)肺癌81.6萬(wàn)例，死亡71.5萬(wàn)例[1]。放化療是肺癌患者主要的?？浦委煼椒?，臨床通常采用患者能耐受的最大化療藥物劑量，然而化療藥物的細(xì)胞毒性可能對(duì)正常機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生損傷，加之患者通常需要多周期化療及各種聯(lián)合治療，導(dǎo)致其承受嚴(yán)重的治療相關(guān)性癥狀困擾[2]。Siefert等[3]提出腫瘤患者的癥狀管理是專科醫(yī)務(wù)人員需要優(yōu)先解決的問(wèn)題。Chan等[4]發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者經(jīng)歷的癥狀困擾比其他腫瘤患者更嚴(yán)重，其對(duì)緩解癥狀的渴望甚至超過(guò)了對(duì)生存的期望[5]。本課題組前期對(duì)肺癌患者治療相關(guān)性癥狀的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，超過(guò)一半的肺癌患者承擔(dān)了13種治療相關(guān)性癥狀困擾，其中治療引起的疲乏、食欲下降發(fā)生率均在90%以上[6]，且肺癌化療引起的癥狀較放療更嚴(yán)重[7]。但目前對(duì)肺癌患者治療相關(guān)性癥狀的研究局限于橫斷面調(diào)查，患者各周期化療引起的癥狀的變化趨勢(shì)尚未見(jiàn)報(bào)道。不悅癥狀理論常用于腫瘤患者的癥狀研究，該理論包含癥狀、影響因素、表現(xiàn)結(jié)果3個(gè)核心概念，其中影響因素作為自變量影響癥狀，而癥狀又作為自變量影響表現(xiàn)結(jié)果，故該理論提出癥狀困擾影響個(gè)體發(fā)揮功能及履行各種角色，即表現(xiàn)結(jié)果，包括問(wèn)題解決能力、生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力等[8]。鑒此，本研究縱向調(diào)查肺癌患者不同化療周期引起的各種癥狀的動(dòng)態(tài)變化，并以不悅癥狀理論為理論框架分析化療相關(guān)性癥狀與患者功能狀況(即表現(xiàn)結(jié)果)的關(guān)系，旨在為制訂針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)肺癌患者各治療階段進(jìn)行癥狀管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2020年4月至2022年1月到我院腫瘤中心住院擬行第1個(gè)周期化療的肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；②年齡≥18歲；③卡氏評(píng)分≥60分；④預(yù)測(cè)生存期≥6個(gè)月；⑤擬定的靜脈化療方案至少包括5個(gè)化療周期；⑥無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑦自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②保護(hù)性醫(yī)療者；③口服化療；④同步放療、靶向治療等其他抗腫瘤治療；⑤伴有其他終末期疾病或肺結(jié)核。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在靜脈化療中途改用口服化療；②中途放棄治療或拒絕調(diào)查；③因病情需要暫?；?。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。包括人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度、居住地、醫(yī)保類型、既往吸煙史)及肺癌診斷治療相關(guān)資料(腫瘤分期、病理類型、是否手術(shù)、化療方案)。②卡氏評(píng)分量表[9]。根據(jù)腫瘤患者活動(dòng)情況、病情及自理情況特異性綜合評(píng)價(jià)患者的功能狀況，總分100分，每10分為1個(gè)等級(jí)，得分越高表明患者的功能狀況越好，越能耐受腫瘤治療引起的各種不良反應(yīng)。③治療相關(guān)性癥狀列表(Therapy-Related Symptoms Checklist，TRSC)。采用Williams等[10]漢化的TRSC，共25個(gè)自評(píng)式條目，調(diào)查患者自上個(gè)化療周期及之后曾出現(xiàn)過(guò)的癥狀及嚴(yán)重程度。各癥狀采用5級(jí)評(píng)分，由“無(wú)”到“非常嚴(yán)重”依次計(jì)0～4分，總分越高表示化療引起的癥狀越嚴(yán)重，中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812。

1.2.2調(diào)查方法 2名資料收集員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后收集資料?；颊呷朐哼M(jìn)行第1個(gè)周期化療時(shí)選擇研究對(duì)象，共259例患者簽署知情同意書(shū)，并告知患者關(guān)于研究者的多種聯(lián)系方式，便于患者隨時(shí)咨詢癥狀管理問(wèn)題。于患者入院進(jìn)行第2個(gè)周期化療的前1 d(T1)進(jìn)行第1次調(diào)查，共調(diào)查246例患者(6例不能耐受化療引起的癥狀已改為口服化療，7例放棄治療或拒絕調(diào)查)，其中212例面對(duì)面調(diào)查，34例因?yàn)樾滦凸跔畈《痉窝滓咔榈仍蛟诋?dāng)?shù)匦械?個(gè)周期化療，通過(guò)電話方式完成調(diào)查。于患者入院進(jìn)行第4個(gè)周期化療的前1 d(T2)進(jìn)行第2次調(diào)查，共調(diào)查221例患者(12例放棄治療，5例死亡，8例拒絕調(diào)查)，其中192例面對(duì)面調(diào)查，29例未在本院行第4個(gè)周期化療者通過(guò)電話調(diào)查。于患者入院進(jìn)行第6個(gè)周期化療的前1 d(維持化療者)或者化療結(jié)束后入院復(fù)查時(shí)(輔助化療者)(T3)進(jìn)行第3次調(diào)查，共調(diào)查209例患者(4例放棄治療，4例死亡，4例拒絕調(diào)查)，其中110例面對(duì)面調(diào)查，99例通過(guò)電話調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1首次調(diào)查時(shí)肺癌患者一般資料 本研究首次調(diào)查246例患者，男174例，女72例；年齡27～86(54.82±10.26)歲，其中27～歲74例，60～歲109例，70～86歲63例。文化程度：小學(xué)及以下96例，初中60例，高中/中專69例，大專及以上21例。醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)醫(yī)保21例，新農(nóng)合95例，職工醫(yī)保125例，其他5例。居住地：武漢市135例，武漢市外111例。既往有吸煙史157例?？ㄊ显u(píng)分60～100(79.13±14.22)分，其中60分19例，70分73例，80分78例，90分65例，100分11例。腫瘤分期：非小細(xì)胞肺癌Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期157例；小細(xì)胞肺癌局限期22例，廣泛期42例。病理類型：腺癌93例，鱗癌85例，小細(xì)胞癌64例，其他4例。已手術(shù)97例?；煼桨福汉K化療204例，非含鉑化療42例。擬定化療周期數(shù)：5～6個(gè)142例，>6個(gè)104例。

2.2肺癌患者各時(shí)間點(diǎn)TRSC總分及卡氏評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 肺癌患者各時(shí)間點(diǎn)TRSC總分及卡氏評(píng)分比較

2.3肺癌患者各時(shí)間點(diǎn)化療相關(guān)性癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 肺癌患者各時(shí)間點(diǎn)化療相關(guān)性癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評(píng)分比較

2.4肺癌患者各時(shí)間點(diǎn)TRSC總分與卡氏評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T1、T2、T3肺癌患者TRSC總分與卡氏評(píng)分的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.367、-0.396、-0.413，均P<0.05。

3 討論

3.1肺癌患者化療相關(guān)性癥狀的動(dòng)態(tài)變化 本研究結(jié)果顯示，對(duì)于初次化療的肺癌患者，TRSC總分隨著化療周期延長(zhǎng)而增加(P<0.05)，說(shuō)明肺癌術(shù)后輔助化療或者維持化療患者隨著不斷化療其承擔(dān)的化療相關(guān)性癥狀越來(lái)越嚴(yán)重?？赡芘c化療藥物造成患者血小板、中性粒細(xì)胞等生理指標(biāo)迅速下降、阻礙毛發(fā)根部的細(xì)胞群有絲分裂、神經(jīng)毒性及菌群紊亂等越發(fā)嚴(yán)重有關(guān)，也可能與癥狀的累加效應(yīng)有關(guān)。已有研究對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化的報(bào)道顯示，癥狀領(lǐng)域評(píng)分由化療前、化療中到化療后增加[11-12]。朱順青等[13]于第1～3次化療前及第4次化療后對(duì)100例年輕女性肺癌化療患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果也顯示肺癌附加關(guān)注維度評(píng)分增加。本研究各個(gè)時(shí)間點(diǎn)TRSC總分多重比較結(jié)果顯示，T3患者感知的化療引起的癥狀較T1、T2感知的癥狀更嚴(yán)重(均P<0.05)。盡管患者積極配合治療，也能達(dá)到一定的治療效果，但部分患者化療后還是難免會(huì)出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的情況，導(dǎo)致其對(duì)化學(xué)藥物治療引起的不良反應(yīng)耐受力降低，故自我感知的癥狀嚴(yán)重程度及困擾程度增加。

表2結(jié)果顯示，各個(gè)化療周期后患者承擔(dān)的25種化療相關(guān)性癥狀的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中食欲下降、惡心、嘔吐等14種癥狀在T1～T3的嚴(yán)重程度存在顯著差異，尤其食欲下降、惡心、嘔吐、感覺(jué)疲乏、抑郁、瘀傷、脫發(fā)、靜脈給藥化療處疼痛、睡眠困難和便秘10種癥狀在T3的嚴(yán)重程度顯著高于T1，且患者T2感知化療引起的惡心、感覺(jué)疲乏、抑郁及睡眠困難嚴(yán)重程度也顯著高于T1(均P<0.05)。但李琳[14]發(fā)現(xiàn)肺癌住院患者首次調(diào)查、之后1個(gè)月、3個(gè)月再次調(diào)查時(shí)惡心嚴(yán)重程度逐漸下降，可能因?yàn)樵撗芯空{(diào)查時(shí)間點(diǎn)不同于本研究，且李琳[14]將接受各種治療的患者均納入研究有關(guān)。本研究惡心、感覺(jué)疲乏、抑郁及睡眠困難4種癥狀進(jìn)行性進(jìn)展，在TRSC原量表中除惡心外均歸屬于“疲乏”因子，癌因性疲乏可能與生理學(xué)機(jī)制有聯(lián)系，如貧血、迷走傳入神經(jīng)活性改變、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)、5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)異常、三磷酸腺苷和肌肉代謝改變等[15]。癌因性疲乏不能輕易緩解，李琳[14]建議通過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)、有氧運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)藥等方法減輕癌因性疲乏。上述研究將抑郁、睡眠困難等歸于“情緒/心理癥狀群”，提示肺癌患者隨著治療進(jìn)行其心理負(fù)擔(dān)可能越來(lái)越嚴(yán)重，腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注中后期化療患者治療引起的各種癥狀，尤其這些進(jìn)行性加重的心理相關(guān)的癥狀。盡管化療藥物在患者體內(nèi)的毒副作用往往需要1周左右達(dá)高峰，但李琳[14]提出肺癌患者治療后3個(gè)月內(nèi)化療相關(guān)癥狀群相對(duì)穩(wěn)定出現(xiàn)，針對(duì)患者上個(gè)周期化療引起的癥狀，后期化療時(shí)做好預(yù)期性準(zhǔn)備，如針對(duì)惡心、嘔吐癥狀，在患者化療前使用止吐藥物[16-17]，化療期間在患者床旁準(zhǔn)備檸檬、生姜等。癥狀屬于患者主觀感知的，患者經(jīng)歷癥狀的準(zhǔn)確自評(píng)對(duì)于有效癥狀管理具有重要意義，因此學(xué)者倡導(dǎo)使用患者自陳式的量表評(píng)估患者經(jīng)歷并希望優(yōu)先控制的癥狀[18]。目前補(bǔ)充與替代療法在緩解各類腫瘤患者癥狀方面應(yīng)用越來(lái)越多[19]，因此有學(xué)者提出護(hù)士基于循證收集各種改善癥狀的安全、可行的替代療法，并通過(guò)有效的健康教育手段傳授給患者，有利于腫瘤患者休療期自我癥狀管理[19]，提高患者的自理能力，有效減輕其治療相關(guān)性癥狀。

3.2肺癌患者不同化療周期功能狀況及與化療相關(guān)性癥狀的關(guān)系 卡氏評(píng)分可以綜合反映腫瘤患者的整體健康水平。本研究縱向調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患者T1、T2、T3卡氏評(píng)分有顯著差異，且T3評(píng)分顯著低于T1(P<0.05)，表明化療后期腫瘤患者的功能狀況及整體健康水平更差，可能與腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移及侵襲性化療和穿刺等有創(chuàng)檢查有關(guān)。本研究相關(guān)分析結(jié)果還顯示，在不同化療階段肺癌患者TRSC總分與卡氏評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，表明治療相關(guān)性癥狀負(fù)荷越嚴(yán)重的患者功能狀況越差。個(gè)體經(jīng)歷癥狀造成的結(jié)果稱為表現(xiàn)結(jié)果，不悅癥狀理論提出，經(jīng)歷不悅癥狀對(duì)個(gè)體發(fā)揮功能及履行身體的、認(rèn)知的及社會(huì)的角色造成影響，包括日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、自理能力、問(wèn)題解決能力、任職能力等[8]。本研究選擇卡氏評(píng)分作為表現(xiàn)結(jié)果印證了該理論。李琳[14]發(fā)現(xiàn)，東部腫瘤協(xié)作組織制定的體能狀態(tài)評(píng)分是肺癌患者住院治療期間、之后1個(gè)月、3個(gè)月化療相關(guān)癥狀群的影響因素，聯(lián)合本研究結(jié)果可以解釋不悅癥狀理論中“不悅癥狀經(jīng)歷與表現(xiàn)結(jié)果具有互惠的相互關(guān)系”[8]。以后有待引入中介變量及調(diào)節(jié)變量分析兩者關(guān)系的作用機(jī)制。

4 小結(jié)

本研究縱向調(diào)查肺癌患者第1、3、5個(gè)周期化療后化療相關(guān)性癥狀及卡氏評(píng)分，結(jié)果顯示隨著化療周期延長(zhǎng)患者化療相關(guān)性癥狀的嚴(yán)重程度加重，且功能狀況呈降低趨勢(shì)，各化療周期后患者化療相關(guān)性癥狀與功能狀況均呈負(fù)相關(guān)。本研究隨訪至患者第5個(gè)化療周期結(jié)束，無(wú)法知曉生存者后續(xù)化療相關(guān)性癥狀的發(fā)展軌跡；患者在化療過(guò)程中可能會(huì)增加其他免疫治療、靶向治療等，本研究T2、T3調(diào)查時(shí)未調(diào)查分析，可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，后續(xù)研究需改進(jìn)這些不足。