李慧芳，李希慶

（山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，山西 太原 030013）

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒的一種病證，屬中醫(yī)“妊娠惡阻”范疇。目前，臨床治療包括靜脈補液、補充多種維生素尤其是B族維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥等，旨在盡快止吐，使患者恢復自主飲食[1]。目前，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定的《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識（2015）》中推薦的止吐藥物包括維生素B6、抗組胺藥、吩噻嗪藥物、多巴胺拮抗劑、5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑及糖皮質激素，其中多巴胺拮抗劑甲氧氯普胺是臨床中應用較為廣泛的止吐藥物[2]。研究表明，采用中西醫(yī)結合治療妊娠惡阻可以明顯提高臨床療效[3]。本研究在常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持基礎上采用甲氧氯普胺雙側足三里穴位注射治療妊娠惡阻取得一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1—12月山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院產科收治的妊娠惡阻患者120例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組年齡（27.0±3.2）歲，孕周（9.0±4.1）周。觀察組年齡（28.0±2.1）歲，孕周（9.0±3.7）周。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013年版的《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準

（1）西醫(yī)診斷標準 參照《婦產科學》[1]、《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識（2015）》[2]制定。主要條件:每日嘔吐≥3次；尿酮體陽性；體質量較妊娠前減輕≥5%。次要條件:血紅蛋白水平及紅細胞比容升高；血清鉀、鈉、氯水平降低；血清二氧化碳結合力降低；肝腎功能異常；視神經炎及視網膜出血；出現特殊并發(fā)癥，如甲狀腺功能亢進癥或韋尼克腦病。排除可能引起嘔吐的其他疾病，具備主要條件或次要條件1項或多項，即可診斷妊娠劇吐。

（2）中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》制定[4]。主要臨床表現:孕后出現惡心，厭食油味，嘔逆，嚴重時食入即吐，或嘔吐物味苦，或夾雜血絲，或便秘。病情危重者可表現為無尿、黃疸、神志不清、昏迷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；停經5～12周；彩超明確診斷宮內妊娠，且為單胎妊娠；尿液分析示尿酮體陽性，同時伴有不同程度的電解質紊亂；患者及其家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 可能引起嘔吐的其他內、外科疾?。ㄈ缥改c道感染、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎、尿路感染、病毒性肝炎等）者；葡萄胎、異位妊娠及其他妊娠特有疾病者；嚴重高血壓病、心臟病、肝腎功能損害者；對甲氧氯普胺有藥物過敏史者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療 所有患者每日給予靜脈滴注[氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023200，500 m L∶4.5 g）500 m L；葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51020632，500 m L∶50 g）500 m L；維生素B6注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H14023237，2 mL∶0.1 g）200 mg；維生素C注射液（上?，F代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20053054，5 m L∶1 g）3.0 g；維生素B1注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020080，2 m L∶50 mg）100 mg；低鉀血癥患者補充氯化鉀注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20053710，10 m L∶1.0 g），輕者每日3～4 g，嚴重者每日6～8 g]，每日補液量在3 000 m L左右，維持每24 h尿量≥1 000 m L，連續(xù)靜脈滴注至少3 d。如果有嚴重脫水、尿量減少者，可適當增加補液量。

2.2 對照組 在常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療基礎上給予鹽酸甲氧氯普胺注射液肌內注射治療。鹽酸甲氧氯普胺注射液（上海現代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準字H20044996，1 m L∶10 mg）肌內注射，每日1次，每次20 mg。連續(xù)治療5 d。

2.3 觀察組 在常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持治療基礎上給予鹽酸甲氧氯普胺注射液雙側足三里穴位注射治療。具體方法:準備2 m L注射器連接5號針頭，抽取鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg備用，雙側足三里穴（膝眼下3寸，脛骨外側一橫指）處皮膚行常規(guī)消毒，垂直刺入10～15 mm，待患者得氣后（有局部酸脹感）回抽無血，緩慢推入藥液，拔針后以消毒棉簽壓迫數分鐘以防止藥液滲出。每日1次，連續(xù)治療5 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①妊娠期惡心嘔吐量化表（PUQE）評分。參照2018年美國婦產科醫(yī)師協會制定的《妊娠期惡心嘔吐診治指南》中的PUQE評估治療前后兩組患者惡心、嘔吐癥狀改善情況[5]。嘔吐時間:從未，計1分；≤1 h，計2分；2～3 h，計3分；4～6 h，計4分；＞6 h，計5分。嘔吐次數或干嘔次數:從未，計1分；1～2次，計2分；3～4次，計3分；5～6次，計4分；≥7次，計5分。評分越高，表明患者癥狀越嚴重。②惡心嘔吐嚴重程度。輕度，PUQE總分≤6分；中度，PUQE總分7～12分；重度，PUQE總分≥13分。比較兩組患者治療前后惡心嘔吐嚴重程度變化情況。③尿酮體評分。兩組患者治療前后均進行尿液分析，尿酮體（－），計0分；尿酮體（＋），計1分；尿酮體（＋＋），計2分；尿酮體（＋＋＋）或以上，計3分。分值越高表示尿酮體水平越高。④臨床療效。

3.2 療效評定標準 治愈:惡心、嘔吐癥狀消失，能正常進食，尿酮體轉陰，電解質指標恢復正常；有效:惡心、嘔吐癥狀減輕，能進少量飲食，尿酮體減少，電解質指標基本恢復正常；無效:惡心嘔吐癥狀無改善或癥狀加重，尿酮體持續(xù)陽性，電解質指標未恢復正常。

3.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

（1）PUQE評分比較 治療前，兩組患者PUQE各項評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PUQE各項評分及總分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠惡阻患者治療前后妊娠期惡心嘔吐量化表評分比較(分,±s)

表1 兩組妊娠惡阻患者治療前后妊娠期惡心嘔吐量化表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 嘔吐時間評分 嘔吐次數評分 干嘔次數評分 總分評分觀察組 60 治療前 4.52±0.56 4.21±0.76 3.85±0.80 12.78±0.57治療后 1.85±0.57△▲1.51±0.45△▲1.74±0.58△▲ 5.45±1.56△▲對照組 60 治療前 4.78±0.46 4.69±0.75 3.98±1.10 12.97±0.43治療后 2.18±0.23△ 2.32±0.45△ 2.21±0.64△ 6.88±0.71△

（2）惡心嘔吐嚴重程度比較 治療前，兩組患者惡心嘔吐嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者惡心嘔吐嚴重程度均較治療前減輕，差異有統計學意義（H＝12.25，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠惡阻患者治療前后惡心嘔吐嚴重程度比較(例)

（3）尿酮體評分比較 治療前，兩組患者尿酮體評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者尿酮體評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠惡阻患者治療前后尿酮體評分比較(分,±s)

表3 兩組妊娠惡阻患者治療前后尿酮體評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分觀察組 60 2.68±0.38 1.02±0.26△▲對照組 60 2.61±0.54 1.84±0.37△

（4）臨床療效比較 觀察組治愈52例，有效6例，無效2例，治愈率為86.67%；對照組治愈36例，有效19例，無效5例，治愈率為60.00%。兩組患者治愈率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

妊娠惡阻是妊娠嘔吐最嚴重的階段，該病可導致嚴重并發(fā)癥，甚至危及孕婦生命，使其最終不得不終止妊娠。因此，早期正確積極治療具有重要臨床意義。甲氧氯普胺是一種多巴胺D2受體拮抗劑，通過抑制延髓催吐化學感受區(qū)，發(fā)揮中樞止吐作用，可促進胃腸道運動，以及改善靜息狀態(tài)胃腸道括約肌張力，增強胃腸蠕動，從而緩解惡心、嘔吐等癥狀，為臨床最常用的止吐藥物，但長期應用會引起嚴重的錐體外系副反應。

中醫(yī)認為，妊娠惡阻的發(fā)病機制為沖氣上逆，胃失和降。由于妊娠初起，月經停閉，血海藏而不瀉，陰血下聚以養(yǎng)胎元，于是沖脈之氣偏盛。沖脈隸屬于陽明，附于肝，肝脈夾胃貫膈；沖氣上逆，循經犯胃或沖氣夾肝火上逆犯胃，胃失和降，發(fā)為本病。病位在胃，與沖脈、肝、腎、脾密切相關。穴位注射療法即水針療法，是西醫(yī)藥物結合傳統中醫(yī)理念的產物，根據中醫(yī)經絡理論，可用針刺及藥物對穴位進行機械和化學刺激，達到疏經通絡、調和氣血、平衡陰陽的目的。穴位注射療法在進針得氣后，注射藥液使之充滿整個“穴位空間”，藥物作用強、起效快，持續(xù)時間長，效果顯著[6]。足三里屬于足陽明胃經的合穴，主治消化功能低下、上腹脹痛、腸鳴、便秘或腹瀉，亦是全身強壯要穴?，F代研究表明，針刺足三里對胃運動和胃液分泌功能有明顯的雙向良性調整作用，既能使原來緊張或收縮亢進的胃運動減弱，胃酸分泌減少，胃酸度下降，又能使原來弛緩狀態(tài)或較低興奮狀態(tài)的胃運動增強，胃酸分泌增加，胃酸度上升[7-9]。夏婷婷[10]研究發(fā)現，足三里穴注射甲氧氯普胺可能通過調節(jié)患者血清胃動素及生長抑素水平，從而改善患者胃腸功能，使其盡早恢復正常飲食。

本研究結果顯示，觀察組臨床癥狀改善、尿酮體轉陰及臨床治愈率均明顯優(yōu)于對照組，表明甲氧氯普胺足三里穴位注射治療妊娠惡阻臨床療效確切。通過甲氧氯普胺足三里穴位注射，既利用了甲氧氯普胺本身的藥理作用，同時利用經穴調理胃腸功能的作用，發(fā)揮了藥物止吐和針刺止吐的雙重作用，并能減少藥物的毒副作用，將傳統醫(yī)學與現代醫(yī)學充分緊密地結合在一起，臨床療效確切，值得臨床推廣。