李 超，郭修紅，付文艷，黃 艷，陳 晉

（清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽 551400）

心搏驟停是指心臟突然停止射血，造成循環(huán)停止而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征，包括意識喪失、暈厥、大動脈消失等。心搏驟停是猝死的重要原因[1]。2016年中國心血管報告指出，我國因心搏驟停導(dǎo)致的心源性猝死的年發(fā)生率為0.04%，當前我國心搏驟停救治現(xiàn)狀嚴峻，心肺復(fù)蘇（CPR）水平和發(fā)達國家之間仍有較大的差距[2]。了解ICU發(fā)生心搏驟?；颊叩腃PR質(zhì)量及影響因素并進行持續(xù)改進，有助于提高醫(yī)院整體復(fù)蘇水平。本研究分析基層醫(yī)院ICU的CPR成功率、存活出院率及影響因素，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年12月清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院ICU發(fā)生心搏驟停的135例患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）將其分為ROSC組（75例）和非ROSC組（60例）。其中男性76例，女性59例；年齡19~90歲，平均年齡（62.54±15.68）歲。本研究經(jīng)清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①符合《心肺復(fù)蘇2011中國專家共識》[3]中心搏驟停的診斷標準；②臨床資料完整。排除標準：①患者家屬拒絕CPR；②惡性腫瘤終末期。

1.2 治療方法 復(fù)蘇方法：按照《2015年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（更新版）》[4]，對心搏驟?；颊哌M行胸外按壓、氣管插管、呼吸支持、靜脈注射腎上腺素[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H42021700，規(guī)格1 mL∶1 mg]1 mg，3 min/次，對可除顫心律立即電除顫等，對初期復(fù)蘇成功的患者進行高級生命支持，包括維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸機（德爾格Drager，型號：Savina 300）輔助通氣、頭部亞低溫、脫水、預(yù)防抽搐、清除氧自由基、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡、病因處理等。心搏驟停原因指醫(yī)師根據(jù)患者既往史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)，對死亡原因作出的臨床判斷，而非病理解剖診斷。心搏驟停原因分類根據(jù)Utstein復(fù)蘇模式[5]分為心源性（心肌梗死及其他心臟?。┖头切脑葱裕▌?chuàng)傷、淹溺、呼吸系統(tǒng)、休克、腦卒中、中毒、電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤、醫(yī)源性等）?？沙澬穆芍笍?fù)蘇前心電監(jiān)護提示為室顫/無脈性室速。ROSC指經(jīng)CPR后自主心跳恢復(fù)或捫及脈搏并持續(xù)20 min以上。存活出院是指成功心肺復(fù)蘇后經(jīng)住院治療維持自主心跳和（或）呼吸存活出院。心搏驟停發(fā)生時間分為白班（8:00~19:59）和晚班（20:00~次日7:59）。

1.3 觀察指標 ①應(yīng)用UtStein院內(nèi)復(fù)蘇模式[5]制定CPR調(diào)查表，記錄患者一般資料，包括心搏驟停原因、心肺復(fù)蘇持續(xù)時間、復(fù)蘇前心律、除顫、腎上腺素累積劑量、心搏驟停發(fā)生時間、急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）評分等。②分析影響基層醫(yī)院ICU心肺復(fù)蘇成功率、存活出院率的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）表示，非參數(shù)檢驗采用Mann-Whitney U。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ROSC與非ROSC的因素比較 135例CPR患者中，非ROSC組患者60例，ROSC組患者75例，ROSC組與非ROSC組患者年齡、性別、CA病因、除顫、CA發(fā)生時間、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ROSC組患者CPR持續(xù)時間和腎上腺素累積劑量明顯少于非ROSC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響ROSC與非ROSC的因素比較

2.2 影響存活出院與基本復(fù)蘇的因素比較 將75例ROSC患者分為基本復(fù)蘇組（62例）和存活出院組（13例），兩組患者性別、CA病因、CPR持續(xù)時間、腎上腺素累積劑量、CA發(fā)生時間、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），存活出院組患者年齡低于基本復(fù)蘇組，除顫占比高于基本復(fù)蘇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響存活出院與基本復(fù)蘇的因素比較

2.3 ROSC和非ROSC患者基礎(chǔ)疾病比較 ROSC組與非ROSC組患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ICU發(fā)生CA的前5位基礎(chǔ)疾病分別是心血管疾?。?7.04%）、呼吸系統(tǒng)疾病（15.56%）、感染性疾病（13.33%）、創(chuàng)傷（12.59%）和急性中毒（8.89%），見表3。

表3 ROSC和非ROSC患者基礎(chǔ)疾病比較 [例(%)]

3 討論

Utstein模式作為由美國心臟學(xué)會（AHA）和歐洲復(fù)蘇學(xué)會（ERP）等復(fù)蘇研究權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合推薦的復(fù)蘇學(xué)研究方法，誕生于20世紀90年代，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展和完善，現(xiàn)已得到許多發(fā)達國家和地區(qū)臨床科研人員的認同和使用。Utstein模式指出，最重要的CPR效果指標為ROSC率與存活出院率[6]。研究顯示，院內(nèi)心搏驟停的發(fā)生率為1.75%，在接受心肺復(fù)蘇的患者中，35.5%的患者恢復(fù)自主循環(huán)，9.1%的患者存活出院，出院患者中6.4%有良好的神經(jīng)功能評分[7]。

本研究中所有患者CPR啟動時間均≤1 min，ROSC組患者CPR持續(xù)時間明顯短于非ROSC組。其原因在于ICU患者一直處于生命體征監(jiān)護狀態(tài)，發(fā)生心搏驟停時能及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，并迅速實施CPR、除顫、快速使用復(fù)蘇藥物，更有超過半數(shù)的患者心搏驟停前已進行了氣管插管及機械通氣，能保證搶救時充分的氧供，因而縮短了心搏驟停至CPR的啟動時間。重癥監(jiān)護病房多為全封閉式管理，人員相對固定，醫(yī)護團隊之間長期配合訓(xùn)練，形成了穩(wěn)定的搶救小組，能較好地完成高質(zhì)量胸外心臟按壓、電除顫、氣管插管等關(guān)鍵搶救措施，但隨著心肺復(fù)蘇持續(xù)時間的延長，患者各組織器官缺血缺氧逐步加重，細胞損傷、壞死至最終不可逆，自主循環(huán)恢復(fù)的可能性越來越低。

腎上腺素是臨床使用的一線搶救用藥，但腎上腺素會增加心肌耗氧量，減少其他臟器血流灌注，從而對出院患者的長期生存率及神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。本研究中ROSC組及存活出院組患者均較具有更低的腎上腺素累積用量。

JONES等[8]研究結(jié)果證明，與復(fù)蘇預(yù)后關(guān)系最為密切的是首發(fā)心律為心室顫動/室性心動過速，其出院存活率是不可除顫心律患者的4倍。國內(nèi)研究表明，首次監(jiān)測心律類型對于患者復(fù)蘇成功率影響較大，可除顫心律是影響ROSC、24 h存活率、出院存活率、神經(jīng)功能預(yù)后較好出院存活的有利因素，因此復(fù)蘇過程中有可除顫心律時應(yīng)及時給予電除顫[9]。本研究中復(fù)蘇前可除顫心律僅占13.33%，可能與醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)心電異常的及時性與準確性較低有關(guān)。基層醫(yī)院ICU由于醫(yī)護人員配備相對不足，對心電圖的知識掌握不夠等因素影響，值班人員對室顫、無脈性室速、心電機械分離等嚴重心律失常的初期識別與報告不足，導(dǎo)致本研究登記的首次監(jiān)測心律大部分為心室停搏、心動過緩等非除顫心律，因而在心肺復(fù)蘇起始時進行除顫的比例較少，但實際上在復(fù)蘇過程中發(fā)生室顫而進行除顫的患者比率并不低。因為隨著胸外心臟按壓的持續(xù)進行，尤其是高質(zhì)量的胸外心臟按壓，可使患者體內(nèi)血液循環(huán)恢復(fù)，冠脈血流灌注部分恢復(fù)，心臟出現(xiàn)缺血-再灌注從而導(dǎo)致心室顫動的發(fā)生，而此時復(fù)蘇團隊中人員較為集中、分工明確，能及時發(fā)現(xiàn)可除顫心律并給予電除顫，通過積極除顫使患者獲得了更高的出院存活率。

本研究顯示，ROSC組與非ROSC組患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、感染性疾病、創(chuàng)傷和急性中毒分別占心肺復(fù)蘇原因的前5位，心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和感染性疾病是ICU中心搏驟停的重要基礎(chǔ)疾病。有研究證實，年齡是影響心肺復(fù)蘇成功與否的重要因素[10]，年齡≤60歲是影響ROSC的有利因素，年齡小的患者心肺復(fù)蘇成功率更高。本研究中，雖然ROSC組與非ROSC組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存活出院患者平均年齡較基本復(fù)蘇患者年齡更小。

綜上所述，盡管危重患者在基層醫(yī)院ICU發(fā)生心搏驟停進行心肺復(fù)蘇后ROSC率較高，但最終能夠存活出院者不足10%，關(guān)注基本復(fù)蘇成功后的高級生命支持，了解影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素并加以優(yōu)化，才能最終提高復(fù)蘇成功率。