歐陽(yáng)兆書，李永斌，唐世斌，黃衛(wèi)華，唐 泓，吳環(huán)宇

（1.湘南學(xué)院臨床學(xué)院，湖南郴州 423099；2.湖南郴州骨科醫(yī)院脊柱外科，湖南郴州 423000）

單純脊柱骨折患者的臨床癥狀往往無(wú)明顯特征，僅需臥床休息或在床上進(jìn)行腰部拉伸活動(dòng)。而脊柱骨折伴脊髓損傷需依靠手術(shù)進(jìn)行治療，以確保在短時(shí)間內(nèi)解除壓迫，恢復(fù)椎管容積，給予脊髓最大空間進(jìn)行恢復(fù)，患者因術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床休息，易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、墜積性肺炎、褥瘡、膽囊結(jié)石等[1]。因此，除進(jìn)行手術(shù)治療外，制定系統(tǒng)的護(hù)理程序，重視患者心理、預(yù)防并發(fā)癥和提高康復(fù)期功能是保障治療效果的前提條件[2]。然而傳統(tǒng)的護(hù)理方案，雖重視并發(fā)癥的防護(hù)，但由于方法簡(jiǎn)單、內(nèi)容單一，易忽略患者呼吸道管理、感染防控[3]。有研究提出，集束化循證實(shí)踐策略在重癥頸段脊髓損傷患者中，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理可降低患者呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[4]?；诖耍狙芯恐荚诜治黾C實(shí)踐策略干預(yù)脊柱骨折伴脊髓損傷患者對(duì)其術(shù)后呼吸道管理及感染防控效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2021年6月湖南郴州骨科醫(yī)院收治的手術(shù)治療后108例脊柱骨折伴脊髓損傷患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各54例。觀察組患者中男性33例，女性21例；年齡32~66歲，平均年齡（52.24±3.91）歲；致病原因：重力打壓31例，車禍14例，高處跌落9例；脊髓損傷等級(jí)：A級(jí)24例，B級(jí)14例，C級(jí)10例，D級(jí)6例。對(duì)照組患者中男性32例，女性22例；年齡32~65歲，平均年齡（51.72±3.85）歲；致病原因：重力打壓29例，車禍13例，高處跌落12例；脊髓損傷等級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)14例，C級(jí)11例，D級(jí)7例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湖南郴州骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第8版）》[5]中脊柱骨折伴脊髓損傷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遺傳性疾病者；②合并其他器官并發(fā)癥者；③存在交流障礙。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組：給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施為，保持病房通風(fēng)狀態(tài)，室內(nèi)溫度為22 ℃，濕度為60%；需要經(jīng)常翻身拍背，且翻身時(shí)要確保整個(gè)身體一起翻動(dòng)，防止引起再次損傷；對(duì)于留置尿管的患者需積極進(jìn)行更換尿管或膀胱沖洗；加強(qiáng)呼吸道濕化操作，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑給予患者吸痰操作，同時(shí)確保呼吸機(jī)正常工作。觀察組：給予患者集束化循證實(shí)踐策略干預(yù)。建立集束化循證干預(yù)小組，主要包括：骨科、ICU、感染科、普通外科、神經(jīng)外科各3名護(hù)士，共同商討并制定訓(xùn)練內(nèi)容；通過(guò)查閱文獻(xiàn)，參照國(guó)內(nèi)外臨床指南意見，制定最終的集束化循環(huán)干預(yù)措施，以護(hù)士長(zhǎng)為代表，總結(jié)并進(jìn)行專業(yè)評(píng)估。集束化循環(huán)干預(yù)措施準(zhǔn)備工作：開始實(shí)施前，需對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)定在實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)格按照統(tǒng)一的操作進(jìn)行；同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)需控制實(shí)施過(guò)程，采用“是”或“否”評(píng)價(jià)每個(gè)單元在規(guī)定時(shí)間范圍的情況，根據(jù)患者具體病情調(diào)整護(hù)理方案。集束化循環(huán)干預(yù)具體措施如下，①洗手制度：在治療車和患者床邊護(hù)理操作開始前放置速干手消毒劑，護(hù)理人員操作開始前，需嚴(yán)格按照7步洗手法，認(rèn)真揉搓雙手至少15 s，避免交叉感染，切斷感染源。②呼吸機(jī)管路管理：更換呼吸機(jī)管路至少1次/周，集水杯安裝在環(huán)路最底部，冷凝水至少4 h傾倒一次。同時(shí)更換濕化罐1次/周，并更換濕化罐無(wú)菌蒸餾水1次/周，倒掉殘留液體。③按需吸痰：如無(wú)法進(jìn)行有效的自發(fā)性咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫的癥狀、懷疑吸入胃或上呼吸道分泌物等均需進(jìn)行吸痰，需獲得痰標(biāo)本，排除或識(shí)別肺炎或其他肺部感染或痰細(xì)胞學(xué)檢查。④氣道濕化：護(hù)理人員應(yīng)用注射器吸取0.45%生理鹽水50 mL左右，與輸液延長(zhǎng)管相連接頭皮針，注射器放置微量泵，將針頭部分剪去，頭皮針?lè)胖闷鞴偬變?nèi)3 cm左右相固定，且調(diào)整微量泵6~8 mL/h速度將鹽水泵輸入患者氣管內(nèi)。⑤口腔護(hù)理：及時(shí)清除口鼻腔分泌物尤其是經(jīng)口氣管插管的患者，要加強(qiáng)口腔護(hù)理或做口腔沖洗，患者頭側(cè)位，使口腔分泌物及部分痰液從口角排出，減少吸痰次數(shù)。⑥體位護(hù)理：患者如果沒(méi)有疾病禁忌證，可抬高床頭30°~45°，可以減少胃內(nèi)容物的反流，分泌物很難直接進(jìn)入氣道，減少誤吸。更換體位時(shí)，輔助叩背，加強(qiáng)肺部物理治療，輔助排痰。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。包括肺不張、呼吸衰竭、肺部感染、呼吸道堵塞。②比較兩組患者氣道濕化分度。氣道濕化分為3度，Ⅰ度：濕化不良，痰如米湯，容易咳出；Ⅱ度：濕化較好，痰液外觀黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：濕化過(guò)度，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出[6]。③比較兩組患者炎癥因子水平。抽取患者肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上清液，并放置-40 ℃冰箱冷藏待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP)、白細(xì)胞介素6（IL-6)；另使用全自動(dòng)血液分析儀（邁瑞公司，型號(hào)：BC-2300）檢測(cè)血液白細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸道并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組患者呼吸道并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸道并發(fā)癥總發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者氣道濕化分度比較 觀察組患者氣道濕化Ⅱ度的占比高于對(duì)照組，但Ⅰ度、Ⅲ度占比低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣道濕化分度比較 [例(%)]

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 觀察組患者的hs-CRP、IL-6、白細(xì)胞水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) hs-CRP[pμ/(mg·L)]IL-6[pμ/(ng·L)]白細(xì)胞(×109/L)觀察組 54 5.29±1.13 4.05±0.94 8.35±1.34對(duì)照組 54 8.36±1.82 5.79±1.66 11.83±2.08 t值 10.530 6.702 10.335 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

集束化策略最先是由美國(guó)健康研究所（IHI）命名，又稱為集束化干預(yù)，是指一系列循證治療和護(hù)理措施（超過(guò)3項(xiàng)），其中每一項(xiàng)措施都已得到驗(yàn)證[7]。同時(shí)，經(jīng)臨床證明，每一項(xiàng)措施聯(lián)合實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更具有目的性、順序性和耗時(shí)性，對(duì)于臨床難以治愈的疾病具有重要護(hù)理意義[8]。隨著集束化策略在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床研究較多，但各研究集束化策略的方案內(nèi)容不同不完全一樣，為了解集束化策略的臨床效果和現(xiàn)狀，有必要開展相關(guān)研究持續(xù)評(píng)估[9-10]。

有研究者將集束化循證實(shí)踐策略干預(yù)放置完全性頸段脊髓損傷患者術(shù)后呼吸道管理中，發(fā)現(xiàn)其與臨床實(shí)踐、理論相結(jié)合，有利于降低患者術(shù)后相關(guān)呼吸道并發(fā)癥[11-12]。而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥也是脊柱骨折伴脊髓損傷患者容易并發(fā)的。氣道濕化、氣管切開后，由于患者上呼吸道失去對(duì)氣體加溫、濕化、過(guò)濾等作用，防御功能減弱，易引發(fā)周圍性呼吸困難、窒息等，故注重該方面護(hù)理極為重要[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，氣道濕化Ⅱ度的占比高于對(duì)照組，但Ⅰ度、Ⅲ度占比低于對(duì)照組，說(shuō)明集束化循證實(shí)踐策略干預(yù)也同樣適用于脊柱骨折伴脊髓損傷患者中，可有效提高患者術(shù)后呼吸道管理。推測(cè)原因可能是集束化循證實(shí)踐策略干預(yù)合理分配人員進(jìn)行規(guī)劃，且重視呼吸機(jī)管路管理，規(guī)定時(shí)間進(jìn)行清理；同時(shí)增加患者體位護(hù)理操作，可以減少胃內(nèi)容物的返流，分泌物不會(huì)直接進(jìn)入氣道，減少誤吸。另一方面，脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，在臥床過(guò)程中易發(fā)生感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染等[15-16]。曾有研究應(yīng)用集束化策略于段脊髓損傷患者皮膚管理中，發(fā)現(xiàn)可降低該類患者炎癥反應(yīng)[17]。炎癥因子是衡量感染情況的重要參考指標(biāo)，如其水平上升，說(shuō)明體內(nèi)有感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、白細(xì)胞水平均低于對(duì)照組，提示觀察組患者炎癥反應(yīng)低于對(duì)照組，分析原因，觀察組嚴(yán)格控制感染，增強(qiáng)了其感染免疫力。推測(cè)原因是感染科也是集束化循證干預(yù)的組成部分之一，制定的第一操作步驟是嚴(yán)格把控洗手制度，切斷感染源，同時(shí)持續(xù)氣道濕化切合氣道內(nèi)持續(xù)失水的濕化生理需要保持氣道處于濕潤(rùn)狀態(tài)，與生理濕潤(rùn)狀態(tài)痰液黏度降低想靠近，利于痰液排除。

綜上所述，集束化循證實(shí)踐策略干預(yù)應(yīng)用于脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后，可有效降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，改善氣道濕化分度，且感染防控效果顯著。