魏 璇，魏燕航，陳曉珠

（1.揭陽(yáng)榕東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科，廣東揭陽(yáng) 522021；2.揭陽(yáng)市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科，廣東揭陽(yáng) 522000）

逆行性牙髓炎是經(jīng)牙周途徑所致的牙髓病變，多表現(xiàn)為陣發(fā)性牙痛，患牙可同時(shí)表現(xiàn)為牙周炎、根尖周炎及牙髓炎特征，嚴(yán)重影響患者正常工作生活[1]。根管治療能有效控制感染，減輕臨床癥狀，抑制炎性反應(yīng)，已被廣泛用于臨床，并取得一定成效[2]。有學(xué)者還認(rèn)為根管治療可作為逆行性牙髓炎的首選治療方案[3]。隨著研究深入，臨床發(fā)現(xiàn)根管治療存在病原體殘留、微滲漏、治療后復(fù)發(fā)等問(wèn)題，影響治療效果[4]。因此，近年來(lái)如何優(yōu)化逆行性牙髓炎的治療方案引起臨床重視。鹽酸米諾環(huán)素屬半合成四環(huán)素類(lèi)廣譜抗生素，具有抗炎和促進(jìn)牙周組織再生的作用，既往已有報(bào)道將其用于牙髓炎患者，并獲得一定效果[5]。本研究將其用于逆行性牙髓炎患者，并采用牙周袋內(nèi)給藥的方法，以直達(dá)病所，提高療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月揭陽(yáng)榕東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的86例逆行性牙髓炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組患者中男性29例，女性14例；年齡25~59歲，平均年齡（47.65±10.33）歲；病程5~26個(gè)月，平均病程（18.63±5.86）個(gè)月；牙齒松動(dòng)度：Ⅰ度26例，Ⅱ度17例；患牙位置：磨牙21例，前磨牙13例，前牙9例。對(duì)照組患者中男性25例，女性18例；年齡26~60歲，平均年齡（46.92±11.64）歲；病程6~27個(gè)月，平均病程（19.28±6.03）個(gè)月；牙齒松動(dòng)度：Ⅰ度24例，Ⅱ度19例；患牙位置：磨牙20例，前磨牙11例，前牙12例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《牙體牙髓病學(xué)》[6]中有關(guān)逆行性牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②患牙深達(dá)根尖區(qū)牙周袋探針深度＞5 mm，牙槽骨吸收＞2 mm；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全或有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；②對(duì)治療藥物過(guò)敏者；③精神意識(shí)障礙或有精神病史；④正在參與其他研究項(xiàng)目者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受根管治療。先進(jìn)行開(kāi)髓和拔髓處理，清除根管和根尖區(qū)壞死物，采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備以根管測(cè)量?jī)x（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注進(jìn)20162555192，型號(hào)：RAYPEX6）和X線片測(cè)量根管長(zhǎng)度，用根管銼擴(kuò)大根管，再用生理鹽水、1%次氯酸鈉[朗力生物醫(yī)藥（武漢）有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Q/WHLL37-2019，規(guī)格：250 mL/瓶]及0.2%葡萄糖酸氯己定抑菌液[朗力生物醫(yī)藥（武漢）有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Q/WHLL43-2019，規(guī)格：250 mL/瓶]交替沖洗，吸干水分后通過(guò)牙膠尖側(cè)方加壓，將根管填充糊劑（登士柏德特瑞有限責(zé)任公司，國(guó)械注進(jìn)20153630830，規(guī)格：AH Plus，糊劑A：3 mL/管，糊劑B：3 mL/管）加牙膠尖側(cè)壓填充于根管，X線觀察，填充滿(mǎn)意后封閉根管。觀察組患者在根管治療后給予米諾環(huán)素（日本Sunstar INC，注冊(cè)證號(hào)H20150106，規(guī)格：0.5 g/支）干預(yù)，在患牙牙周袋內(nèi)刮治注滿(mǎn)米諾環(huán)素軟膏，1次/周，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。治療完成后隨訪3個(gè)月，記錄治療效果。顯效：臨床癥狀消失，咬合咀嚼功能恢復(fù)正常，X線檢查未見(jiàn)牙槽骨吸收增加；有效：臨床癥狀顯著改善，患牙能發(fā)揮部分咬合咀嚼功能，X線未見(jiàn)牙槽骨吸收增加；無(wú)效：未達(dá)到顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以顯效、有效及無(wú)效例數(shù)進(jìn)行等級(jí)資料比較，評(píng)估整體療效。②比較兩組患者炎癥因子水平。分別在治療前后抽取患者肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，湘長(zhǎng)械備20140072號(hào)，型號(hào)：TDZ5-WS）以3 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及白細(xì)胞介素-17（IL-17）。③分別在治療前后評(píng)估兩組患者牙周指標(biāo)水平。包括菌斑指數(shù)（PLI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）及牙周袋探針深度（PD），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]見(jiàn)表1。④比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括局部疼痛、胃腸道反應(yīng)、局部瘙癢。不良反應(yīng)發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和占總例數(shù)之比。

表1 PLI和SBI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者治療期間無(wú)失訪和剔除病例。兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者整體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 治療后兩組患者血清TNF-α、IL-8及IL-17水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-17：白細(xì)胞介素-17。

組別 例數(shù) TNF-α(mg/L) IL-8(pg/mL) IL-17(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 84.63±12.06 26.63±7.37* 36.29±5.07 15.50±4.83* 654.12±89.62 509.42±50.68*對(duì)照組 43 85.35±13.32 34.04±8.26* 35.71±6.18 21.19±5.29* 660.08±94.37 548.53±63.75*t值 0.263 4.389 0.476 5.209 0.300 3.149 P值 0.793 0.001 0.636 0.001 0.765 0.002

2.3 兩組患者牙周指標(biāo)水平比較 治療后兩組患者PLI、SBI及PD水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者牙周指標(biāo)水平比較（）

表4 兩組患者牙周指標(biāo)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。PLI：菌斑指數(shù)；SBI：齦溝出血指數(shù)；PD：牙周袋探針深度。

組別 例數(shù) PLI(分) SBI(分) PD(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 1.82±0.58 0.77±0.34* 2.58±0.64 0.97±0.38* 5.42±0.38 2.45±0.32*對(duì)照組 43 1.79±0.62 1.08±0.40* 2.62±0.71 1.60±0.57* 5.52±0.41 3.10±0.39*t值 0.232 3.872 0.274 6.030 1.173 8.449 P值 0.817 0.001 0.784 0.001 0.244 0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

牙髓炎是口腔常見(jiàn)病，其中逆行性牙髓炎是因牙周袋內(nèi)細(xì)菌毒素經(jīng)根尖孔、根尖分叉或根尖分歧處的根管側(cè)支進(jìn)入牙髓后，引起的以牙髓炎癥充血為特征的牙髓疾病。根管治療是利用物理或化學(xué)方法清除根管內(nèi)壞死組織和炎癥性牙髓，并擴(kuò)大成形根管形態(tài)，以達(dá)到治療目的。近年來(lái)根管治療在牙髓炎中得到廣泛應(yīng)用。本研究采用的糊劑生物學(xué)活性強(qiáng)，具有抑制炎性反應(yīng)、改善毛細(xì)血管通透性的作用，從而達(dá)到緩解疼痛水腫作用。但研究發(fā)現(xiàn)根管治療效果受牙髓病變程度、感染及填充方法等因素影響，且不同患者耐受性也存在差異[9]。因此，如何優(yōu)化根管治療方案逐漸引起臨床重視。

米諾環(huán)素抗菌譜廣，可通過(guò)與轉(zhuǎn)運(yùn)RNA結(jié)合，發(fā)揮抑菌作用。調(diào)查顯示，米諾環(huán)素可滲入牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，進(jìn)而緩解疼痛，減輕炎性反應(yīng)[10]。既往研究證實(shí)，厭氧菌、冠周盲袋需氧菌是逆行性牙髓炎主要病原菌，通過(guò)直接向牙周袋內(nèi)注射米諾環(huán)素，使藥物有效成分能直達(dá)病所，抑制和殺滅病原菌[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示牙周袋內(nèi)刮治注射米諾環(huán)素有助于提高逆行性牙髓炎治療效果。

TNF-α屬常規(guī)促炎因子，不僅可直接加重炎性反應(yīng)，還可誘導(dǎo)其他炎性細(xì)胞因子的分泌，IL-8則為趨化因子，可加快炎性細(xì)胞聚集，并促進(jìn)牙周炎癥進(jìn)展。IL-17由Th17細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生[12]，有研究顯示，IL-17可通過(guò)介導(dǎo)牙髓基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）和MMP-2，促進(jìn)牙髓壞死崩解[13]。本研究也顯示，治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-8及IL-17等炎癥因子水平較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明米諾環(huán)素抑菌作用顯著。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者PLI、SBI及PD水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明牙周刮治注射米諾環(huán)素配合根管治療有助于增強(qiáng)牙周韌帶活性，保護(hù)牙周組織，促進(jìn)牙周組織修復(fù)，這與劉長(zhǎng)磊[14]的研究結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示米諾環(huán)素的應(yīng)用并未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性。

綜上，根管治療聯(lián)合米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)刮治給藥用于逆行性牙髓炎效果顯著，有助于減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)牙周組織，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。