宋衛(wèi)平，張勝明，王 俊，楊 嬌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

手痙攣是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致大多數(shù)中風(fēng)患者手功能低下及生活質(zhì)量低下的重要因素。中風(fēng)后手痙攣是由大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞受損，肌肉牽張反射亢進(jìn)引起，以手指或掌指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手指終身殘疾［1］。目前臨床治療中風(fēng)后手痙攣多以中樞性肌松藥物口服、康復(fù)理療、肉毒毒素局部肌肉注射等治療。浮針療法能解除血管痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部肌肉缺血所致的痙攣［2］。筆者用浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)手指痙攣、手運(yùn)動(dòng)功能及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度有良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2020年1月至2021年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院康復(fù)科住院期間收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組、浮針組與聯(lián)合組各40例?？祻?fù)組男24例，女16例；年齡最小38歲，最大65歲，平均（52.98±7.83）歲；病程最短32天，最長(zhǎng)154天，平均（63.78±23.20）天。浮針組男22例，女18例；年齡最小36歲，最大64歲，平均（51.23±6.68）歲；病程最短28天，最長(zhǎng)158天，平均（62.50±23.50）天。聯(lián)合組男25例，女15例；年齡最小35歲，最大64歲，平均（51.85±7.68）歲；病程最短26天，最長(zhǎng)142天，平均（61.75±19.81）天。3組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］或《中國(guó)腦出血診治指南2014》［4］腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次中風(fēng)發(fā)病遺留手痙攣，或既往中風(fēng)發(fā)病未遺留手痙攣；③生命體征平穩(wěn)，且發(fā)病時(shí)間在半年之內(nèi)；④年齡20～65歲；⑤改良Ashworth痙攣評(píng)定I～I(xiàn)II；⑤同意隨機(jī)入組及治療，并書面簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②凝血功能障礙，有明顯的出血傾向；③有意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙，或精神障礙；④存在嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等疾??；⑤前臂針刺部位皮膚破潰、化膿或感染；⑥有浮針暈針史，或經(jīng)溝通無(wú)效仍嚴(yán)重畏懼浮針。

剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途因各種原因中斷治療；②依從性差，不配合隨機(jī)入組及研究方案執(zhí)行；③試驗(yàn)期間病情變化，出現(xiàn)再發(fā)腦卒中或其他嚴(yán)重心血管、呼吸道等疾?。虎茏孕蟹媒獐d藥等影響本次研究結(jié)果。

2 治療方法

康復(fù)訓(xùn)練：由專業(yè)的康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練。包括Bobath手法牽伸抑制痙攣訓(xùn)練、側(cè)方支撐訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練等。每日1次，每次30min，每周一至周六各治療1次，周天休息，連續(xù)治療4周后觀察臨床效果。

浮針療法：患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)前臂皮膚，患肢靜止?fàn)顟B(tài)下，醫(yī)者四指并攏觸診患側(cè)前臂內(nèi)、外側(cè)，尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)位置，多位于屈肌群，可觸及明顯的肌肉緊張、僵硬或條索狀物。根據(jù)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)位置，確定2～3個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)附近7～8cm位置往手指方向進(jìn)針，注意避開淺表靜脈，將一次性浮針針具（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）安置浮針發(fā)射器內(nèi)，捏起皮膚呈15°角進(jìn)針，使針尖快速刺破皮膚。沿皮下緩慢向前推針至皮下疏松結(jié)締組織，進(jìn)針后回置針尖，使針尖不暴露于軟管外。醫(yī)者拇指固定針具，食指及無(wú)名指來(lái)回前后擺動(dòng)針具，使針身在皮下不斷行扇形平掃或旋掃運(yùn)動(dòng)，掃散幅度由小到大，掃散過程中囑患者不斷行腕關(guān)節(jié)的屈曲、背伸、尺偏、橈偏，掌指、手指關(guān)節(jié)的屈曲、伸展等動(dòng)作，若患者無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，或腕、手關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，可在助手輔助下被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指及手指關(guān)節(jié)，充分灌注肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，直至痙攣解除。每次治療30min，第1周每天1次，以后隔日1次，周天均休息，連續(xù)治療4周后觀察臨床療效。

聯(lián)合組用浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。

康復(fù)組僅用康復(fù)訓(xùn)練治療。

浮針組僅用浮針療法治療。

3 觀察指標(biāo)

手痙攣程度：采用改良Ashworth痙攣分級(jí)量表（MAS）［6］對(duì)3組患者治療前后手痙攣程度進(jìn)行評(píng)定。分為0級(jí)、I級(jí)、I+級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)。

手運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化上肢Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）［7］對(duì)3組患者治療前后手運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。從手的集團(tuán)屈曲、伸展，鉤狀抓握、側(cè)捏、對(duì)捏、圓柱抓握、球形抓握7個(gè)方面，腕關(guān)節(jié)的背屈、屈伸、環(huán)形運(yùn)動(dòng)及肩處于0°、肘屈90°時(shí)，腕背屈、屈伸5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。按患者手腕功能狀況，每項(xiàng)0～2分，最高共計(jì)24分。

腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》［6］腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估。前臂保持中立位，前臂和手的尺側(cè)面置于桌面上量角器軸心位于肘關(guān)節(jié)橈側(cè)的橈骨莖突，固定臂與橈骨平行，移動(dòng)臂與示指掌故平行，評(píng)定腕關(guān)節(jié)掌區(qū)（0°～80°）、背伸活動(dòng)度（0°～70°）；前臂旋前，掌心朝下置于桌面上，量角器軸心位于腕關(guān)節(jié)背側(cè)第3掌骨的根部，固定臂與第3掌骨平行，評(píng)定腕關(guān)節(jié)尺偏（0°～30°）、橈偏（0°～20°）的活動(dòng)度。

4 治療結(jié)果

3組MAS分級(jí)比較見表1。

表1 3組MAS分級(jí)比較 例

3組FMA評(píng)分比較見表2。

表2 3組FMA評(píng)分比較 （分，±s）

表2 3組FMA評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與康復(fù)組及浮針組比較，△P＜0.05。

組 別 例 治療前 治療后康復(fù)組 40 7.13±2.23 13.05±3.44*浮針組 40 7.45±2.17 15.15±3.45*聯(lián)合組 40 8.08±2.42 17.83±2.18*△

3組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較見表3。

表3 3組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 （°，±s）

表3 3組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 （°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與康復(fù)組及浮針組比較，△P＜0.05。

組別 例 掌屈 背伸治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組 40 16.00± 8.84 30.28±12.90*12.30±8.29 23.38±11.66*浮針組 40 18.00±10.47 32.23±15.00*13.15±6.62 24.78±11.41*聯(lián)合組 40 17.75± 8.43 39.20±15.19*△ 11.90±6.94 29.78±12.29*△組別 例 尺偏 橈偏治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組 40 4.80±2.66 10.00±3.59* 4.23±2.62 7.70±3.12*浮針組 40 4.83±3.46 9.90±3.66* 4.13±2.37 7.63±2.80*聯(lián)合組 40 4.95±2.84 13.65±4.76*△ 4.78±2.29 10.83±4.13*△

5 討 論

手痙攣是腦卒中普遍存在的后遺癥，具有發(fā)病率高、致殘率高、治療難度大的特點(diǎn)。調(diào)查顯示，69%～80%腦卒中患者發(fā)病后遺留上肢功能障礙，發(fā)病3個(gè)月后仍有37%患者遺留上肢精細(xì)動(dòng)作障礙，而最終僅有5%～20%患者手功能基本恢復(fù)至接近正常［8］。手部在大腦皮質(zhì)投射區(qū)大，大多數(shù)患者都會(huì)存在卒中后手功能障礙。腦卒中患者在恢復(fù)過程中，由于大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性釋放，α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加，牽張反射亢進(jìn)［9］，導(dǎo)致上肢尤其是手處于高肌張力狀態(tài)，從而引發(fā)卒中后手痙攣。手承擔(dān)著人體精細(xì)、靈活、協(xié)調(diào)、復(fù)雜等動(dòng)作，因而，積極治療卒中后手痙攣，對(duì)改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面具有重要意義。

腦卒中后上肢及手痙攣以屈曲痙攣為主，因而，恢復(fù)卒中后手痙攣患者內(nèi)外肌群間肌張力的平衡是治療關(guān)鍵?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)抑制卒中后痙攣具有確切的療效，通過主被動(dòng)功能訓(xùn)練，如Bobath手法牽伸抑制痙攣訓(xùn)練、側(cè)方支撐訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練等，能有效平衡主動(dòng)肌與拮抗肌的肌張力，強(qiáng)化上肢伸肌張力，拮抗上肢屈肌張力，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，抑制異常的痙攣，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式［10］。

中風(fēng)后手痙攣屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”、“經(jīng)筋病”范疇。《靈樞·終始》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”?！毒霸廊珪酚涊d“病在血液，血液枯燥，所以筋攣”，“氣中無(wú)血，則病為抽掣拘攣……故當(dāng)責(zé)其無(wú)血”?？梢娭酗L(fēng)后手痙攣病位在“筋”，病機(jī)在“無(wú)血”，血不達(dá)筋，筋脈失養(yǎng)。故而，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈是中醫(yī)治療中風(fēng)后手痙攣的重點(diǎn)。浮針療法是一種直接作用于病變MTrP周圍或鄰近四肢，在病灶周圍的皮下疏松結(jié)締組織淺筋膜層進(jìn)行掃散，并配合有效的再灌注運(yùn)動(dòng)的針灸方法。中風(fēng)后手痙攣患者一般可在前臂尺側(cè)屈肌群觸及明顯的肌肉緊張、僵硬、結(jié)節(jié)，或條索狀等經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，通過在經(jīng)筋節(jié)點(diǎn)進(jìn)行浮針針刺，一方面能疏通局部瘀滯，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈，使抽掣拘攣筋脈得以舒緩，使陰急陽(yáng)緩趨于陰陽(yáng)平衡；另一方面，通過浮針掃射配合有效的再灌注運(yùn)動(dòng)，能有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除或改善屈肌肌群粘連、攣縮、缺血等，抑制屈肌肌群張力，協(xié)調(diào)伸肌與屈肌肌張力的平衡，從而改善中風(fēng)后手痙攣。

單純行康復(fù)訓(xùn)練及浮針療法均能降低中風(fēng)后手痙攣MAS手痙攣程度，提高FMA手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，以及改善手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且兩種療法治療后療效相當(dāng)。但兩種單一療法無(wú)論是在降低MAS手痙攣程度，還是在提高FMA手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及改善手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果均顯著低于康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合浮針療法綜合治療效果。浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練更能有效改善中風(fēng)后手痙攣患者手痙攣程度、手運(yùn)動(dòng)功能及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。