湯雪梅 傅彩虹 蘇佳 甘亮亮

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

肝衰竭是多種病因?qū)е碌膰乐馗闻K損害，從而導致合成、解毒等功能嚴重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的臨床病癥［1］。目前治療肝衰竭的方案主要有內(nèi)科綜合性治療、人工肝支持系統(tǒng)治療以及肝移植，其中內(nèi)科綜合治療依然缺乏特效藥物和相關(guān)手段。《肝衰竭診治指南（2018 年版）》［1］中推薦人工肝支持系統(tǒng)能夠用于各種原因所引起的肝衰竭治療，由于肝衰竭患者病情重、病程長、易反復的特點，患者治療前存在緊張、恐懼、焦慮、抑郁、沮喪等心理［2］。因此，積極有效的護理和心理干預能降低人工肝治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，使其成為提高治療效果的有效保障［3-4］。近年關(guān)于肝衰竭患者人工肝治療過程中心理護理的文獻有所增加，本文通過檢索近年相關(guān)文獻實施Meta 分析，以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準。①研究類型：臨床對照試驗（controlled clinical trial，CCT）。②研究對象：明確診斷為急性或慢加急性肝衰竭患者，年齡≥18 歲。③干預措施：兩組患者均行內(nèi)科綜合治療并人工肝治療，對照組患者實施常規(guī)護理，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上實施心理護理。

1.1.2 排除標準。①重復發(fā)表的文獻。②無法獲取原始數(shù)據(jù)的研究。

1.2 測量指標 焦慮自評分量表（SAS）［5］，家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（APGAR 評分）［6］，治療前后血清總膽紅素（T-BIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、凝血酶原活動度（PTA）各項肝功能指標的變化以及溶血、休克跟過敏等不良反應發(fā)生率的情況。

1.3 檢索策略 通過計算機搜索以下電子數(shù)據(jù)庫：SinoMed、CNKI、Wang Fang Database、PubMed、EMBASE、Cochrane Library，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫截至2021年4 月。中文檢索詞包括：肝衰竭、人工肝、心理護理。英文檢索詞包括：“l(fā)iver failure”“hepatic failure”“l(fā)iver support system”“artificial liver”“psychological care”。此外，手工篩查納入文獻的相關(guān)參考文獻，保證文獻檢索全面。

1.4 質(zhì)量評價、資料提取 由兩名評價員單獨對文獻進行檢索、篩選，獨立篩查符合納入和排除標準的CCT并進行質(zhì)量評價，按預先設計的表格提取資料，如遇意見不一致則雙方討論解決或由第三者決定，在原始數(shù)據(jù)不能獲取時，則盡量聯(lián)系原文通訊作者予以補齊。依據(jù)Newcastle- Ottawa Scale（NOS）量表對納入文獻進行質(zhì)量評價［7］。NOS 量表通過研究對象的選擇、組間可比性及暴露因素總共3 個欄目，細分8 個條目對納入文獻給予評分，最高9 分，0～4 分歸為低質(zhì)量研究，5～9分則歸為高質(zhì)量研究。

圖1 文獻篩選流程

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Stata 16.0 軟件實施Meta 分析。二分類變量采用相對危險度（RR）為療效分析統(tǒng)計量；連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差（SMD），各統(tǒng)計學結(jié)果均以效應量±95%CI 表示。用χ2檢驗各研究間的異質(zhì)性，如若各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%）時使用固定效應模型完成Meta 分析，否則使用隨機效應模型完成Meta 分析。異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究，則進行敏感性分析。采用漏斗圖分析選擇偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概述 初檢獲得相關(guān)文獻668 篇，End-Note 剔除重復文獻，根據(jù)納入和排除標準進行逐層篩選，最終納入7 篇［8-14］符合納入標準的文獻，全部為CCT。共512 例患者，其中心理護理組261 例，常規(guī)護理組251 例。見圖1、表1。

表1 納入研究基本特征表

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 SAS 評分。 4 項研究［11-14］報道了治療前SAS評分差異無統(tǒng)計學意義［SMD=0.22，95%CI（-0.05，0.50）］，7 項研究［8-14］均報道了治療后SAS 評分，納入研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.00，I2=98.86%），隨機效應模型分析顯示心理護理組SAS 評分更低，差異有統(tǒng)計學意義［SMD=-4.55，95%CI（-7.30，-1.79）］。見圖2。

圖2 治療后心理護理組和常規(guī)護理組SAS 評分比較

2.2.2 APGAR 評分。4 項研究［11-14］報道了治療前APGAR 評分差異無統(tǒng)計學意義［SMD=-0.05，95%CI（-0.27，0.18）］，6 項研究［8，9，11-14］報道了治療后APGAR 評分，納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.47，I2=0），固定效應模型分析結(jié)果顯示心理護理組APGAR 評分較高，差異有統(tǒng)計學意義［SMD=2.63，95%CI（2.38，2.88）］。見圖3。

圖3 治療后心理護理組和常規(guī)護理組APGAR 評分比較

2.3 肝功能指標

2.3.1 T-BIL。4 項研究［8，11，13，14］報道了治療前T-BIL 差異無統(tǒng)計學意義［SMD=0.60，95%CI（-0.54，1.74）］，治療后Meta 分析顯示心理護理組T-BIL 下降更多，差異有統(tǒng)計學意義［SMD=-0.56，95%CI（-0.77，-0.35）］。見圖4。

圖4 治療后心理護理組和常規(guī)護理組T-BIL 比較

2.3.2 ALT。4 項研究［8，11，13，14］報道了治療前ALT 差異無統(tǒng)計學意義［SMD=0.02，95%CI（-0.19，0.22）］，治療后Meta 分析顯示心理護理組ALT 下降更多，差異有統(tǒng)計學意義［SMD=-0.52，95%CI（-0.88，-0.15）］。見圖5。

圖5 治療后心理護理組和常規(guī)護理組ALT 比較

2.3.3 PTA。4 項研究［8，11，13，14］報道了治療前PTA 差異無統(tǒng)計學意義［SMD=-0.01，95%CI（-0.22，0.20）］，治療后Meta 分析顯示心理護理組PTA 下降更多，差異有統(tǒng)計學意義［SMD=1.04，95%CI（-0.39，1.69）］。見圖6。

圖6 治療后心理護理組和常規(guī)護理組PTA 比較

2.4 不良反應的發(fā)生情況 4 項研究［9，10，12，13］報道了不良反應發(fā)生率，Meta 分析顯示心理護理組和常規(guī)護理組溶血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［OR=-1.22，95%CI（-2.71，0.26）］，休克發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義［OR=-1.18，95%CI（-2.29，-0.07）］，過敏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義［OR=-1.26，95%CI（-2.50，-0.01）］。見圖7～9。

圖7 心理護理組和常規(guī)護理組溶血發(fā)生率比較

圖8 心理護理組和常規(guī)護理組休克發(fā)生率比較

圖9 心理護理組和常規(guī)護理組過敏反應發(fā)生率比較

2.5 發(fā)表偏倚 針對焦慮評分繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，結(jié)果顯示，所有點未全部落在漏斗以內(nèi)，左右不對稱，說明可能存在發(fā)表偏倚。見圖10。

3 討論

圖10 SAS 評分的發(fā)表偏倚漏斗圖

肝衰竭是臨床工作中較為多見的嚴重肝臟疾病，病死率極高，人工肝支持系統(tǒng)已經(jīng)成為治療肝衰竭的有效方法之一［1］。人工肝治療模式較多，不同模式對肝衰竭患者的治療效果、治療時間、治療費用及不良反應均有所不同［15］。在決定實施人工肝治療之前有必要充分評估患者情況，并采取相關(guān)措施預防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療的過程中以及治療結(jié)束后依然應嚴密觀察并發(fā)癥［16］。肝衰竭患者實施人工肝治療的全部過程中，為患者提供相對安全且有效的護理是很有必要的。因為高質(zhì)量的心理護理不僅能夠減輕患者的緊張、焦慮等一系列負性情緒，而且能增加病患戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性，心理護理以及人工肝相關(guān)知識的講解應貫穿整個肝衰竭的治療過程。心理護理是指在護理的過程中，護士借助不同方式和途徑積極地影響肝衰竭患者心理活動，協(xié)助病患在自身條件之下取得最為適宜的身心狀態(tài)［17］。肝衰竭患者在病程中由于各種原因易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨、恐懼以及絕望等不良情緒，因此人工肝實施過程中心理護理則更為重要。對肝衰竭患者實施人工肝治療的同時，護理人員積極加強心理護理，可以幫助肝衰竭患者改善負性情緒，降低不良反應率的發(fā)生［18］。

本研究Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比心理護理可以改善肝衰竭行人工肝治療患者的焦慮狀態(tài)及家庭關(guān)懷度。相比于常規(guī)護理，心理護理對人工肝治療效果有一定的協(xié)同作用，表現(xiàn)為可以降低T-BIL、降低ALT、增加PTA，同時心理護理可以降低人工肝治療過程中休克發(fā)生率及過敏反應發(fā)生率，但對溶血發(fā)生率無明顯影響。

基于目前可得到的證據(jù)有限，此Meta 分析有以下不足：不同研究所用的人工肝支持系統(tǒng)各異影響結(jié)論的精確性；納入研究間肝衰竭的不同分型影響結(jié)論的可靠性；納入研究均為臨床對照研究，文獻質(zhì)量相對較低；納入文獻數(shù)量以及各研究樣本量偏小，因此本Meta分析所得結(jié)論存在假陽性的可能。

綜上所述，心理護理可以改善人工肝治療肝衰竭患者的部分臨床指標，但因納入研究的局限性，所以期待高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗進一步證實。